KUSIONER LABORATORIUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas laboratorium memberikan salam pada awal
pertemuan?
2 Apakah petugas laboratorium bersikap adil tanpa memandang
sttus social?
3 Apakah petugas laboratorium meminta izin kepada pasien
sebelum melakukan tindakan yang akan dilakukan?
4 Apakah sebelum petugas melakukan tindakannya petugas
menjelaskan tujuan mengenai tindakan yang dilakukan?
5 Apakah petugas memberikan hasil laboratorium kepada pasien
6 Apakah petugas laboratorium bersedia menanggapi keluhan
pasien?
7 Apakah petugas laboratorium pada saat mengakhiri tindakan
yang dilakukan mengucapkan ucapan terima kasih kepada
pasien?
 DAFTAR PERTANYAAN
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas menerima blangko permintaan pemeriksaan laboratorium

dari pasien ?

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutannya ?

3 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan lembar permintaan

laboratorium.

4 Apakah identitas dikembalikan kepada poli yang merujuk apabila tidak

cocok

5 Apakah petugas melakukan pengambilan sample sesuai dengan jenis

pemeriksaan, apabila sudah cocok

6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan yang

diminta dokter

7 Apakah Petugas melakukan pencatatan hasil di buku register

8 Apakah Petugas menyerahkan hasil laboratorium kepada pasien

9 Apakah Petugas mempersilakan pasien ke poli yang merujuk untuk

mendapatkan penjelasan

10 Apakah Petugas mengecek formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium, jika formulir permintaan laboratorium tidak terisi dengan
lengkap atau kurang cocok dan jika ada data yang kurang jelas maka
petugas laboratorium akan mengkonfirmasikan dengan dokter pengirim
atau tiap poli

11 Apakah petugas mengambil sample setelah pengecekan formulir

permintaan pemeriksaan laboratorium sudah selesai dilakukan,
12 Apakah petugas melakukan pemeriksaan laboratorium

13 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dibuku register

14
Apakah petugas laboratorium menerima blanko permintaan pemeriksaan.

15
Apakah Petugas laboratorium memeriksa identitas pasien yang sesuai
dengan form dan memastikan dengan benar

16
Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan pengambilan darah,

17
Apakah petugas menempelkan stiker dan nomer pada bahan - bahan
specimen, stiker harus sesuai dengan form ( tulis jam pengambilan darah ).

18 Apakah petugas melakukan pencatatan identitas dan hasil pemeriksaan

setiap specimen yang diambil / dikerjakan

19 Apakah petugas memakai sarung tangan, masker dan jas lab

20 Apakah petugas lab menyiapkan autoclik yang telah diisi blood

lancet yang baru
21 Apakah petugas lab membersihkan ujung jari dengan kapas alkohol
70%
22 Apakah petugas lab membiarkan menjadi kering kembali

23 Apakah petugas lab memegang bagian yang akan ditusuk supaya

tidak bergerak
24 Apakah petugas lab menekan sedikit agar rasa nyeri berkurang

25 Apakah petugas lab menusuk dengan cepat memakai autoclik pada

jari tengah dengan arah tegak lurus
26 Apakah petugas lab apabila memakai anak daun telinga tusukan
dilakukan dipinggir bukan disisinya. Tusukan harus cukup dalam
27 Apakah petugas lab membuang tetesan darah pertama keluar
dengan memakai kapas kering dan tetesan darah berikutnya dipakai
untuk pemeriksaan
28 Apakah petugas lab menekan bekas tusukan dengan kapas kering

29 Apakah petugas lab melepaskan blood lancet dari autoclik dan

membuang ke safety box
30
Apakah petugas laboratorium menerima blanko permintaan pemeriksaan

31
Apakah petugas laboratorium memeriksa identitas pasien yang sesuai
dengan form dan memastikan dengan benar.

32
Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan pengambilan darah

33
Apakah petugas menempelkan stiker dan nomer pada bahan - bahan
specimen, stiker harus sesuai dengan form ( tulis jam pengambilan darah )

34 Apakah petugas melakukan pencatatan identitas dan hasil pemeriksaan

setiap specimen yang diambil / dikerjakan

35 Apakah tim mutu puskesmas merencanakan jadwal pemantauan

pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jadwal
audit internal.

36 Apakah tim mutu puskesmas melakukan pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan chek list sesuai
dengan prosedur yang akan dipantau.

37 Apakah tim mutu puskesmas melakukan evaluasi pemantauan dan

membuat rencana tindak lanjut.
38 Apakah tim mutu puskesmas melaporkan hasil pemantauan kepada Kepala
Puskesmas

39 Apakah tim mutu puskesmas merencanakan jadwal pemantauan

pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jadwal
audit internal.

40 Apakah tim mutu puskesmas melakukan pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan chek list sesuai
dengan prosedur yang akan dipantau.

41 Apakah tim mutu puskesmas melakukan evaluasi pemantauan dan

membuat rencana tindak lanjut.

42 Apakah tim mutu puskesmas melaporkan hasil pemantauan kepada Kepala

Puskesmas