A.

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan sebelum masuk lapas pasien jarang berolahraga dan
hanya melakukan aktivitas hariannya disekitar rumah. Saat berada dalam
lapas pasien jarang melakukan aktivitas.
Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasa karena pasien mengalami kelemahan tubuh pada sisi sebelah kanan,
keluarga mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitasnya seperti
biasa sehingga semua aktifitas pasien dilakukan di tempat tidur dan dibantu
oleh keluarga.

2. Observasi :
Tempak pasien berbaring lemah ditempat tidur.tampak pasien tidak mampu
menggerakan bagian tubuh sebelah kanan.

a) Aktivitas harian :
 Makan : …2….
0 : mandiri
 Mandi : …2…. 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian : …2…. 3 : bantuan alat dan
orang
 Kerapihan : …2….
4 : bantuan penuh
 Buang air besar : …3….
 Buang air kecil : …3….
 Mobilisasi di tempat tidur : …2….
b) Postur tubuh : tidak dapat di kaji
c) Gaya jalan : tidak dapat di ,kaji
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada anggota gerak yang cacat
e) Fiksasi : tidak ada
f) Tracheostomi : tidak ada
2. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 180/90 mmHg

Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif

b) HR : 88 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan ventrikel memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : perfusi pembuluh kapiler kuku kembali < 3
detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : simestris
Retraksi intercostal : tidak ada retraksi
Sianosis : tidak ada sianosis
Stridor : tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus : teraba getaran vokal premitus
pada kedua lapang paru
Krepitasi : tidak ada
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi :
Suara napas : vesikuler
Suara ucapan : sama kedua lapang paru
Suara tambahan : tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi
 Ictus cordis : tidak tampak
 Palpasi
Ictus cordis : teraba pada ics v linea mid clavlacularis
 Perkusi :
Batas atas jantung : ics 2 linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung : ics 5 midclavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ics 3 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ics 4 linea sternalis sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ics 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : ics 2 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : ics 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : ics 5 linea midclavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A. Renalis : Tidak tampak
A. Femoralis : Tidak tampak

h) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Pada ekstremitas kanan
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 2 5
Kaki 2 5
 Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu
melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan
sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi :
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak tampak
 Varises tungkai : Tidak tampak
i) Columna vetebralis :
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Tidak dikaji
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk

B. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan sebelum sakit kualitas tidur pasien baik dengan
frekuensi 8-9 jam/ hari. Keluarga mengatakan pasien biasa tidur siang antara
pukul 1 atau sampai jam 3 sore dan tidak pernah mengkonsumsi obat tidur.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki gangguan pada kualitas dan
frekuensi tidurnya selama sakit.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
 Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

C. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga mengatakan pasien menggunakan kaca mata untuk membantu
pasien saat membaca. Keluarga mengatakan tidak ada masalah pada
pendengaran dan mampu menghidu bau-bauan dengan baik.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri pada bagian kepala, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri yang dirasakan hilang
timbul dengan durasi 3-4 menit. Keluarga mengatakan pasien menggunakan
kaca mata untuk membantu pasien saat membaca. Keluarga mengatakan
tidak ada masalah pada pendengaran dan mampu menghidu bau-bauan
dengan baik.
3. Observasi : Tampak pasien sesekali memegang kepalanya.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Tampak Isokor
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tekanan sama antara mata kiri dan kanan
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan
 Kanalis : Tampak bersih
 Membran timpani : Tampak utuh dan memantulkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai : Tampak pasien
mampu mengerakkan legan dan tungkai kiri pada saat diberi cubitan,

D. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
 Keluarga mengatakan pasien merupakan seorang ayah dan seorang kakek
dalam keluarganya. Keluarga mengatakan pasien pekerja keras dan selalu
berusaha memenuhi kebutuhan keluarga.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan sejak pasien masuk dalam rutan dan dirawat di RS
pasien tetap menjadi seorang ayah yang baik meskipun tugasnya dalam
memenuhi kebutuhan keluarga harus di gantikan oleh anak sulung dan
isterinya.
3. Observasi :
Kontak mata : Ada kontak mata
a) Rentang perhatian : Tampak pasien memperhatikan
b) Suara dan cara bicara : Suara tidak jelas dan cara bicara tidak jelas (Pelo)
c) Postur tubuh : Tidak dapat dikaji

4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak dapat dikaji
c) Kulit : Tampak tidak ada lesi