BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA Ny. N (21 tahun)

DENGAN G1P1A0 POST PARTUM SECTIO CAESARIA
ATAS INDIKASI FETAL DISTRESS DAN SOLUSIO PLASENTA
DI RUANG OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 15 April 2019 Jam 14.30 WIB

Ruangan/ RS : Obstetri / RSUP Dr. Kariadi Semarang
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Ibu
Nama : Ny. N
Tanggal lahir/ umur : 28 November 1997/ 21 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Kangkung, Kendal
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 11 April 2019, pukul 10.00 WIB
Tanggal pengkajian : 15 April 2019, pukul 14.00 WIB
Diagnosa medis : Post partum Sectio Caesaria dengan Solusio Plasenta
Status obstetric : Nifas hari ke-2 (P1A0)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Y
Tanggal lahir/ umur : 11 Maret 1994/ 23 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Kangkung, Kendal
Hubungan dengan klien : Suami
B. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada lokasi post operasi SC. Klien tampak meringis
menahan sakit saat bergerak, klien tampak berhati-hati ketika ingin bergerak.
Pada pengkajian nyeri (PQRST):
P : Nyeri dirasakan karena ada luka post SC
Q : Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R : Abdomen kuadran III dan IV
S : Klien mengatakan nyeri skala 4
 T : Nyeri terus menerus dan bertambah saat klien banyak bergerak
C. Masalah Kehamilan Sekarang
Ny. N mengatakan bahwa ia mengalami tanggal 25 Juni 2018. Selama masa
kehamilan Ny. N rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter SPOG sebanyak 2
kali dan ke Bidan sebanyak lebih dari 4 kali. Klien mengeluh sesak napas sejak
satu bulan yang lalu. Semakin hari semakin terasa sesak sehingga menghambat
aktivitas ringan. Ny. N memiliki riwayat penyakit jantung lemah dan hipertiroid.
Klien mengonsumsi obat thyrozol dan propanol.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

Klien datang ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 11 April 2019 dengan
keluhan sesak napas dan batuk sejak satu bulan yang lalu. Klien dengan G1P0A0
21 tahun hamil 41 minggu. Pada tanggal 12 April 2019 Ny. N G1P0A0 21 tahun
kehamilan lewat bulan 41 minggu dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi karena keluhan
sesak napas dan batuk. TD: 100/70 mmHg, RR 28 x/menit, N 78 x/menit, S
37,9°C. Pada tanggal 12 April 2019 dokter menyarankan untuk operasi cito Sectio
Caesarea. Klien kemudian dipindah ke ruang operasi RSDK untuk menjalani
operasi sectio caesaria dengan anestesi spinal pada pukul 00.50 WIB. Bayi lahir
meninggal pada pukul 01.30 WIB dengan jenis kelamin perempuan, BB 3.420
gram, PB 47 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, dan APGAR Score 0-0-0. Klien
menjalani persalinan melalui tindakan operasi sectio caesaria a/i solusio plasenta,
fetal distres dan tidak ada kemajuan persalinan. Klien dipindah ke ruang Obstetri
untuk pemulihan dan mendapatkan perawatan lebih lanjut.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit lemah jantung. Klientidak
mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun asma.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa orang tua klien baik bapak dan ibu klien tidak
memiliki penyakit.
G. Riwayat Perkawinan
1. Pernikahan ke :1
2. Umur ketika menikah : 20 tahun
3. Lama pernikahan : 1 tahun
H. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Tipe Persalinan Bb Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Nifas Umur Sekarang
Waktu Lahir

1. Sectio Caesaria 3420 gram Meninggal Tidak ada -

(kehamilan saat
ini)

I. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu dan obat-obatan
J. Riwayat KB
Klien mengatakan belum menggunakan KB apapun
K. Rencana KB
Klien berencana menggunakan KB IUD
L. DATA POSTNATAL
1. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 78 x/menit
c. Suhu : 37,8°C
d. RR : 20 x/menit
2. Keadaan Umum : Baik
3. Kesadaran : Composmentis E4M6V5
4. Antopometri :
a. BB : 60 kg
b. TB : 163 cm
c. LILA : 26,5 cm
d. Kenaikan BB : 10 kg

M. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi, kulit kepala tampak
berminyak, rambut lurus, berwarna hitam dan bersih.
b. Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor, refleks mata terhadap cahaya normal dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, gerakan bola mata tidak ada
nistakmus.
b. Palpasi
Tidak ada pembesaran massa dan tidak terdapat nyeri tekan.
3. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung simetris,
tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman normal, dan tidak ada
pernapasan cuping hidung.
b. Palpasi
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
4. Telinga
a. Inspeksi
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran dan tidak ada lesi.
b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
5. Mulut dan gigi
a. Inspeksi
Bentuk bibir simetris, warna bibir klien tidak pucat, tidak ada lesi,
mukosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat bau
mulut.
b. Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
6. Leher
a. Inspeksi
Pembesaran kelenjar tiroid dengan ukuran kira-kira 1 X 2 cm, konsistensi
lunak.
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan.
7. Dada dan paru
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan persebaran warna kulit merata.
b. Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan dan taktil fremitus kedua sisi sama.
c. Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
d. Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler
8. Payudara
a. Kesan umum
Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri, areola berwarna cokelat
kehitaman, tidak terdapat pembengkakan dan payudara bersih.
pergerakan dada di kedua sisinya sama ketika bernapas, warna kulit
merata, tidak terdapat lesi, terdapat bendungan ASI (breast engorgement).
b. Putting susu
Putting susu bersih dan menonjol/ diverted.
9. Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi.
b. Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavikula sinistra, tidak terdapat
benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
c. Perkusi
 Suara jantung pekak
d. Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar adanya
suara jantung tambahan.
10. Abdomen
a. Inspeksi
Terlihat adanya strechmark, tampak adanya luka post SCTP pada
hypogastrium, luka post SC 20 cm x 0,5 cm, luka tertutup kassa bersih
post SC tidak terdapat PUS pada luka, tidak ada distensi abdomen.
b. Palpasi
1) Keadaan abdomen yaitu keras
2) Kontraksi uterus kuat dan konsistensi uterus keras
3) Tidak ada distensi vesika urinaria
c. Diastasis rectus abdominis
Tidak terkaji
d. Fundus Uteri
Tinggi : 2 jari
Posisi : Dibawah pusat
Kontraksi : Kuat
e. Pengkajian tanda infeksi:
a) Dolor : nyeri di daerah abdomen pada luka post op SC (+)
b) Kalor : tidak ada perubahan suhu pada area luka post op SC maupun
suhu tubuh klien 37,8°C
c) Tumor : tidak ada bengkak pada area luka post op SC (-)
d) Rubor : tidak ada tanda kemerahan pada luka post op SC (-)
e) Fungsio laesa : tidak terdapat perubahan fungsi pada area luka post
op SC (-)
11. Genitalia
a. Lokhea
- Jumlah : 15 cc / 8 jam
- Warna : Merah segar
- Konsistensi : Cair
- Bau : Khas
- Jenis : Lokia rubra
b. Perineum
- Keadaan : Utuh
- Tanda REEDA : Tidak ada
- Kebersihan : Bersih
- Hemorhoid : Tidak ada
12. Eliminasi
 - Kesulitan BAK : Klien terpasang DC
- Kesulitan BAB : Tidak ada.
13. Ekstremitas
- Atas : Tidak tampak adanya edema, tidak ada sianosis, kulit
bersih, ektermitas atas dextra terpasang infus RL 20
tpm, turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri tekan,
capillary refill time kembali <2 detik. Kekuatan otot 5-
5-5-5/5-5-5-5, tidak ada varises, tidak ada tanda homan.
- Bawah : Tidak terdapat edema, tidak ada lesi, tidak ada varises,
tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit
elastis, capillary refill time <2 detik. Kekuatan otot 4-4-
4-4/4-4-4-4, tidak ada varises, tidak ada tanda homan.
N. Kebutuhan Dasar Manusia
1. Kebutuhan aktivitas dan latihan
Kategori Sebelum Hamil Saat hamil Saat dikaji
Airway Jalan nafas Jalan nafas Jalan nafas bersih, tidak
bersih, tidak ada bersih, tidak ada ada sumbatan.
sumbatan sumbatan
Breathing Klien tidak Klien tidak Klien tidak mengalami
mengalami mengalami sesak nafas (RR = 20x/
gangguan gangguan menit), tidak ada nyeri
pernafasan, dan pernafasan, dada. Klien terpasang alat
dapat bernafas mampu bernapas bantu pernafasan nasal
tanpa alat bantu spontan dan tidak kanul 3lt/menit post
pernafasan menggunakan operasi, tidak ada nafas
alat bantu cuping hidung dan klien
pernafasan tidak menggunakan otot
bantu pernafasan.
Circulation - - Capillary refill < 2 detik
2. Eliminasi
a. BAK : Terpasang DC
No. Keterangan Saat hamil Saat di kaji
1. Frekuensi Rata-rata 4x/hari 300 cc
2. Warna Kuning Kuning kemerahan
3. Konsistensi Jernih Jernih
3. Bau Khas Khas
4. Perasaan Tidak nyeri, lega Tidak nyeri, lega

b. BAB
No. Keterangan Saat hamil Saat di kaji
1. Frekuensi 1 kali sehari Belum BAB
2. Warna Kuning -
3. Bau Khas -
4. Konsistensi Lembek -
5. Sulit BAB Tidak ada kesulitan Terakhir BAB tanggal 14
April 2019
6. Hemoroid Tidak Tidak
7 Volume - -
3. Istirahat dan tidur
Kategori Saat hamil Saat dikaji
Jam tidur Klien tidur pada malam hari selama Klien sulit tidur setelah
 6-7 jam dan tidak tidur pada siang dilakukan operasi Klien
hari. merasa nyeri pada lukanya.
Klien biasa tidur pukul 22.00 –
05.00 WIB
Pola tidur Klien mudah mengawali tidur. Klien sering terbangun ketika
Klien tidur hingga pagi hari dan merasa nyeri
terbangun pada pagi hari.
Posisi tidur Miring ke kiri Supinasi
yang disukai
Kondisi Bisa tidur di lingkungan apapun Bisa tidur di lingkungan
lingkungan apapun saat nyerinya mereda
4. Nutrisi
a. Pada saat hamil
Trimester 1 Klien mengalami morning sicknes dan emesis gravidarum. Klien
mengatakan sulit untuk makan dengan porsi yang banyak, setiap
kali makan banyak klien langsung muntah dan mual berlangsung
dengan lama.
Trimester 2 Klien mengatakan keluhan mual dan muntah sudah tidak dirasakan.
Klien mulai makan dengan porsi yang lebih banyak, klien makan 3-
4 kali sehari menggunakan nasi, sayur, lauk, dan mengkonsumsi
susu khusus ibu hamil. Klien juga mengkonsumsi tablet penambah
darah, dan vitamin.
Trimester 3 Klien mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dan kalori. Klien
mengatakan pertengahan trimester 3 peningkatan berat badan klien
bertambah. Klien rasanya ingin makan terus.

b. Saat dilakukan pengkajian

A (Antropometri) BB = 60 kg
TB = 163 kg
Lila = 26.5 cm
Kenaikan berat badan = 10 kg
B (Biokimia) Hb = 10,4 gr/dL
Albumin 2,7
Trombosit 347
C (Klinis) BB = 60 kg
Konjungtiva tidak anemis, turgor kulit elastis, CRT
ekstremitas bawah 2 detik, mukosa bibir kering.
D (Diet) Makan teratur 3x sehari, jenis diit lunak tinggi protein

5. Cairan
Balance Cairan
(8 jam)
 Input :
- Cairan Ringer Laktat = 500 cc
- Makan = 100 cc
- Minum = 500 cc
- Obat IV = 6 cc

Total = 1106 cc

Output :
- BAK = 200cc
- BAB = 100cc
- IWL = 300cc

Total = 700 cc

Balance Cairan
= Input-output
= 1106 - 700 cc
= +406cc

Status hidrasi :
1) Klien mengatakan masih lemas
2) CRT <2 detik
3) Klien mengatakan masih merasa haus
4) Mukosa bibir kering

6. Hygiene dan kebutuhan integritas kulit

No. Kegiatan Saat hamil Saat dikaji
1. Mandi 2 kali sehari, pagi dan sore, Sudah disibin oleh perawat
mandiri
2. Keramas 1-2 kali seminggu, mandiri Belum pernah (selama dirawat)
3. Ganti pakaian 1-2 kali sehari, pagi dan Menggunakan baju dari rumah
sore, mandiri sakit
4. Sikat gigi 1-2 kali sehari, pagi Belum pernah (selama dirawat)
mandiri
5. Potong kuku 2-3 kali sebulan, mandiri Belum pernah (selama dirawat)
6. Kulit - Kulit bersih dan kering
7. Penyakit kulit Tidak ada Tidak ada

7. Aktivitas dan latihan

No. Item yang Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 1
2 = Mandiri
2. Mandi
0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 0
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 1
 (Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 0
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
0
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
TOTAL 6
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Saat pengkajian Ny. N mengalami ketergantungan sedang dengan hasil
indeks barthel adalah 6.
8. Spiritual
1) Klien beragama Islam.
2) Saat hamil, klien rutin sholat 5 waktu dan mengaji.
3) Saat dikaji, klien mengatakan tidak menjalankan sholat karena
kondisinya sedang nifas, tetapi masih selalu berdoa dan berdzikir untuk
kesembuhan dirinya dan kesehatan bayinya supaya cepat pulang.
9. Komunikasi dan informasi
1) Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang lain di sekitarnya.
Artikulasi dan intonasi suaranya jelas, serta lancar berbicara. Selama
wawancara klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik.
2) Klien mengatakan belum mengetahui tentang perawatan post sectio
caesaria. Klien hanya mengetahui jika harus merawat lukanya di petugas
kesehatan, klien nampak khawatir bagaimana cara perawatan luka dengan
benar. Klien kooperatif ketika dikaji oleh perawat
10. Konsep diri
1) Gambaran diri : klien mengatakan tidak mempermasalahkan tubuhnya
yang harus dirawat di rumah sakit setelah melahirkan
2) Identitas diri : klien mengatakan ia adalah seorang istri dan ibu dari
anaknya
 3) Peran diri : klien mengatakan selama di rumah sakit perannya sebagai ibu
kurang baik karena meninggalkan tugasnya yang dirumah
4) Ideal diri : klien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan pulang ke
rumah
5) Harga diri : klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya
sekarang
11. Perubahan psikologi ibu
Klien mengatakan masih merasa sedih karena bayinya meninggal. Klien
mengatakan sudah ikhlas
O. Program Terapi
Terapi Dosis Rute
Infus RL 20 tpm i.v
Ampicilin 1,5 gram i.v
Ketorolac 3 x 30 mg i.v
Paracetamol 3 x 500 mg p.o
Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
Tyrozol 3 x 5 mg p.o
P. Data lain yang menunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hemoglobin 10.4 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 31.8 % 35-47 L
Eritrosit 3.6 10^6/uL 4.4-5.9 L
Leukosit 8.3 10^3/uL 3.6-11 N
Trombosit 347 10^3/ul 150-400 N
MCH 28.9 pg 27.00-32.00 N
MCV 88.3 fL 76-96 N
MCHC 32.7 g/dL 29.00-36.00 N
RDW 14.7 % 11.60-14.80 N
MPV 9 fL 4.00-11.00 N
Free T4 20.28 pmol/L 10.6-19.4 H
Bilirubin Total 0.7 mg/dL 0.3-1.2 N
Bilirubin Direk 0.2 mg/dL 0.0-0.2 N
Bilirubin Indirek 0.5 mg/dL 0.2-0.8 N
Albumin 2.7 g/dL 3.4-5.0 L
Magnesium 1.0 mmol/L 0.74-0.99 H
Calcium 2.2 mmol/L 2.12-2.52 N
II. ANALISA DATA
No. Hari/tgl Data Fokus Masalah Etiologi Paraf
1. Senin/ DS: Nyeri akut Agens cedera fisik R
15 April (00132) (prosedur bedah)
2019 - Ny. N mengeluh nyeri pada luka post-op sctp nya dengan
P : Nyeri dirasakan karena ada luka post SC
Q : Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R : Abdomen kuadran III dan IV
S : Klien mengatakan nyeri skala 4
T : Nyeri terus menerus dan bertambah saat klien
banyak bergerak
DO:
- Ny. N tampak meringis dan sempat menolak saat dilakukan
palpasi abdomen
2. Senin/ DS: Resiko Infeksi Prosedur invasif R
15 April (00004)
2019 - Klien nampak khawatir bagaimana cara perawatan luka dengan
benar
DO:
- Pada pemeriksaan abdomen terdapat luka post SCTP 20 cm x
0,5 cm.
- Dolor : nyeri di daerah abdomen pada luka post op SC (+)
- Kalor : tidak ada perubahan suhu pada area luka post op SC
maupun suhu tubuh klien 37,8°C
- Tumor : tidak ada bengkak pada area luka post op SC (-)
- Rubor : tidak ada tanda kemerahan pada luka post op SC (-)
- Fungsio laesa : tidak terdapat perubahan fungsi pada area luka
 post op SC (-)
3. Senin/ DS: Hambatan Nyeri R
15 April - Klien mengatakan bahwa klien belum bisa melakukan aktivitas mobilitas fisik
2019 sehari-hari secara mandiri (00085)
- Klien mengatakan bahwa klien hanya dapat berbaring karena
merasa nyeri dan lemas
- Klien mengatakan bahwa klien masih susah untuk
bergerak/berpindah karena klien masih merasa nyeri pada area luka
operasinya
DO:
- Klien tampak lemah
- Tampak adanya luka post operasi SC yang dibalut dengan kassa pada
abdomen klien
- Suami klien tampak membantu ADL klien
- Klien terpasang infus pada punggung tangan kanannya
- Klien tampak terpasang DC
- Kekuatan otot ekstermitas bawah 4-4-4-4/4-4-4-4

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Agens cedera fisik (prosedur bedah SC)
2. Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan nyeri
3. Risiko infeksi (00004) berhubungan dengan prosedur invasif
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Senin, 15 Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)
April cedera fisik (00132) keperawatan selama 2x24 jam a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2019 diharapkan masalah nyeri akut dapat termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
teratasi dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi
a. Pasien melaporkan nyeri b. Observasi reaksi nonverbal dan
berkurang dengan skala 2-3 ketidaknyamanan
b. Pasien mampu mengontrol c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien
c. Klien menyatakan secara verbal d. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri berkurang e. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
d. Klien tidak menunjukkan reaksi f. Tingkatkan istirahat
non verbal adanya nyeri Relaxation Therapy (6040)
e. Klien dapat melakukan teknik 1. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat teknik
manajemen nyeri relaksasi napas dalam
nonfarmakologis secara 2. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan
mandiri: relaksasi nafas dalam kemampuan dalam memilih dan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
3. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail
mengenai teknik relaksasi yang dipilih
4. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
5. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
6. Kaji keefektifan penggunaan teknik relaksasi
Analgesic Administration (2214)
1. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
analgesik yang sesuai
 2. Cek riwayat alergi
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
4. Evaluasi efektifitas analgetik
Senin, 15 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation (0221)
April fisik (00085) keperawatan 3×24 jam diharapkan 1. Monitor tanda-tanda vital klien
2019 berhubungan dengan kemampuan mobilisasi meningkat 2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Program pembatasan dengan kriteria hasil: 3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
gerak (post SC) a. Klien dapat mengubah posisi secara mandiri sesuai kemampuan
tubuhnya miring kanan dan kiri 4. Ajarkan klien dan keluarga pentingnya mobilisasi
b. Klien dapat duduk, berpindah, 5. Ajarkan klien dna keluarga bagaimana merubah
beridiri, dan berjalan secara mandiri posisi pada klien
6. Dampingi dan bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
Positioning (0840)
1. Kaji perkembangan kemampuan mobilisasi klien
2. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya
perubahan posisi
3. Bantu klien memposisikan miring kanan dan kiri
4. Anjurkan klien latihan duduk dengan posisi bed
semifowler
5. Ajarkan keluarga untuk membantu klien
mengubah posisi
3. Senin, 15 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6550)
April prosedur invasif keperawatan 3×24 jam diharapkan 1. Kaji tanda infeksi pada luka
2019 (00004) risiko infeksi klien berkurang dengan 2. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril
kriteria hasil: 3. Anjurkan klien dan keluarga menjaga lingkungan
a. Tidak muncul tanda-tanda infeksi sekitar luka tetap bersih dan kering
(dolor, kalor, tumor, rubor, fungsio 4. Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan
 laesa) perawatan luka (ganti balut setiap dua hari sekali)
b. Luka bersih, kering, dan tidak ada selama dirumah dengan bantuan tenaga kesehatan
pus terdekat
Insisition Site Care (3662)
1. Membersihan, memantau dan meningkatkan proses
peyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
2. Monitor proses kesembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gejala infesksi pada area insisi
4. Bersihkan daerah sekitar jahitan atau strapless
menggunakan lidi kapas steril
5. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
6. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
program
Wound Care (3660)
1. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase,warna, dan ukuran
2. Bersihkan luka dengan normal saline
3. Gunakan balutan yang sesuai
4. Pertahankan teknik steril untuk ganti balut
5. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
6. Inspeksi luka saat ganti balut
7. Catat dan bandingkan perubahan pada luka
8. Dokumentasikan lokasi, ukuran, dan penampilan
luka
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal TTD
No. Dx Implementasi Respon
Jam
Selasa, 16 April 2019
14.15 WIB 2 Membantu klien sibin S: R
Klien mengatakan bahwa klien bersedia untuk
dibantu sibin dan mengatakan merasa lebih segar
setelah disibin
O:
Klien bersedia disibin dan mengikuti instruksi yang
diberikan dari perawat saat dilakukan sibin seperti
miring kanan dan kiri.
Klien tampak bersih dan lebih segar.
Tampak adanya lokhea rubra ± 30 cc.
14.30 WIB 3 Menganjurkan klien menjaga S: R
lingkungan sekitar luka tetap Klien mengatakan bahwa klien akan menjaga balutan
bersih, kering, dan tidak tertekan luka supaya tetap kering dan tidak tertekan
O:
Klien tampak kooperatif
18.00 WIB Melakukan kolaborasi pemberian S: R
terapi obat injeksi dan peroral Klien mengatakan akan meminum obat
O:
Klien tampak meminum obat dengan air putih

19.00 WIB 1,2,3 Memonitor TTV
19.05 WIB 1 Melakukan pengkajian ulang nyeri
secara komprehensif
19.10 WIB 2 Mengajarkan klien bagaimana
merubah posisi
Mengajarkan klien untuk
melakukan mobilisasi dini secara
bertahap (miring kanan kiri-
bangun-duduk-berdiri-berjalan)
Klien tidak menunjukkan tanda-tanda alergi obat dan
efek samping obat
S: R
-
O:
TD 110/80 mmHg, N 98 x/menit, RR 22 x/menit, S
39.5 °C
S: R
Klien mengatakan bahwa klien merasa nyeri pada
abdomen
P : Nyeri dirasakan karena ada luka post SC
Q : Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R : Abdomen kuadran III dan IV
S: Klien mengatakan bahwa nyeri skala 4
T : Nyeri terus menerus dan bertambah jika klien
banyak bergerak
O:
Klien tampak meringis dan menahan sakit
Klien tampak menjaga area luka balutan post SC
S: R
Klien mengatakan bahwa klien memahami mengenai
cara merubah posisi
Klien mengatakan bahwa klien mamahami
pentingnya mobilisasi dini
Klien mengatakan bahwa klien tidak pusing saat
melakukan miring kanan dan kiri
O:
Klien tampak kooperatif saat dijelaskan mengenai
cara merubah posisi dan mobilisasi dini secara
 bertahap
Klien tampak mampu melakukan mobilisasi miring
kanan dan kiri
19.15 WIB 2 Menganjurkan keluarga untuk S: R
membantu ADL klien Suami klien mengatakan bahwa akan membantu
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
O:
Suami klien tampak membantu ADL klien
19.20 WIB 1 Mengajari klien melakukan nafas S: R
dalam dan distraksi Klien mengatakan bahwa klien akan melakukan
relaksasi nafas dalam dan distraksi untuk mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan.
O:
Klien tampak lebih rileks setelah dilakukan teknik
relaksasi nafas dalam
Klien tamapak melakukan nafas dalam dengan cara
yang benar
Klien mampu menyebutkan kembali langkah-langkah
dalam melakukan nafas dalam
19.30 WIB 3 Mengajarkan tanda-tanda dan cara S: R
pencegahan infeksi pada klien dan Klien dan mengatakan bahwa mereka memahami
keluarga tanda-tanda infeksi
Klien dan keluarga mengatakan bahwa mereka akan
melakukan pencegahan infeksi seperti mencuci
tangan sebelum dan sesudah menyentuh klien
O:
Klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali
tentang tanda-tanda dan cara pencegahan infeksi
Klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali 5
 moments mencuci tangan
Klien dan keluarga mampu melakukan cuci tangan 6
langkah dengan benar
19.35 WIB 1 Mendorong klien untuk tetap S: R
melakukan relaksasi nafas dalam Klien mengatakan bahwa klien akan melakukan
dan distraksi untuk mengurangi teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri ketika
rasa nyeri merasakan nyeri.
O:
Klien tampak melakukan relaksasi nafas dengan
benar
Klien tampak mengobrol dengan keluarga yang
menjenguknya
20.00 WIB 1 Mengevaluasi keefektifan cara S: R
mengontrol nyeri Klien mengatakan bahwa klien telah melakukan
nafas dalam saat merasakan nyeri
Klien mengatakan bahwa nyeri klien sedikit
berkurang saat melakukan teknik nafas dalam
Klien mengatakan bahwa klien juga berusaha
ngobrol dengan suami atau keluarganya yang
menjenguknya untuk mengalihkan perhatiannya
kepada neyri yang dirasakan
O:
Klien tampak mampu melakukan nafas dalam
dengan benar
Klien tampak mengobrol dengan suaminya
20.45 WIB 1,3 Mengevaluasi efektifitas analgesik S: R
Klien mengatakan nyeri berkurang dibandingkan
sebelum mendapatkan obat serta melakukan relaksasi
nafas dalam dan distraksi

14.00 WIB 1 Mendorong klien untuk
meningkatkan istirahat tidur
P : Nyeri dirasakan karena ada luka post SC
Q : Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R : Abdomen kuadran III dan IV
S: Klien mengatakan bahwa nyeri skala 4
T : Nyeri terus menerus dan bertambah jika klien
banyak bergerak
O:
Klien tampak lebih rileks
S: R
Klien mengatakan bahwa klien akan meningkatkan
istirahat.
O:
Klien tampak kooperatif
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ TTD
No.Dx Evaluasi
Waktu
Selasa, 16 1 S: R
April 2019 - Klien mengatakan nyeri berkurang dibandingkan sebelum mendapatkan obat serta melakukan
Jam 21.00 relaksasi nafas dalam dan distraksi
WIB P : Nyeri dirasakan karena ada luka post SC
Q : Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R : Abdomen kuadran III dan IV
S: Klien mengatakan bahwa nyeri skala 4
T : Nyeri terus menerus dan bertambah jika klien banyak bergerak
- Klien mengatakan bahwa klien telah melakukan nafas dalam saat merasakan nyeri
- Klien mengatakan bahwa nyeri klien sedikit berkurang saat melakukan teknik nafas dalam
- Klien mengatakan bahwa klien juga berusaha ngobrol dengan suami atau keluarganya yang
menjenguknya untuk mengalihkan perhatiannya kepada nyeri yang dirasakan
O:
- Klien tampak meringis dan menahan sakit
- Klien tampak menjaga area luka balutan post SC
- Klien tampak mampu melakukan nafas dalam dengan benar
- Klien tampak mengobrol dengan suaminya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain Management (1400)
- Mengevaluasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Tingkatkan istirahat klien
- Evaluasi keefektifan cara mengontrol nyeri
Relaxation Therapy (6040)
- Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik relaksasi
 - Evaluasi teknik nafas dalam yang diberikan
Analgesic Administration (2214)
- Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik yang sesuai
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Selasa, 16 2 S: R
April 2019 - Klien mengatakan bahwa klien belum bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Jam 21.00 - Klien mengatakan bahwa klien masih susah untuk bergerak/berpindah karena klien masih merasa
WIB nyeri pada luka operasinya
- Klien mengatakan bahwa klien masih lemas
- Klien mengatakan bahwa klien memahami mengenai cara merubah posisi
- Klien mengatakan bahwa klien mamahami pentingnya mobilisasi dini
- Suami klien mengatakan bahwa akan membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak melakukan makan, minum, dan berpakaian dengan dibantu sebagian dan untuk
aktivitas lain klien belum dapat melakukan
- Klien tampak kooperatif saat dijelaskan mengenai cara merubah posisi dan mobilisasi dini secara
bertahap
- Klien tampak mampu melakukan latihan miring kanan dan kiri
- Suami klien tampak membantu ADL klien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Exercise Therapy : ambulation
- Anjurkan klien untuk mobilisasi dini dan secara bertahap
- Anjurkan keluarga klien untuk menemani dan membantu klien memenuhi kebutuhan ADL nya
Selasa, 16 3 S: R
April 2019 - Klien mengatakan bahwa klien saat ini masih nyeri di area perutnya
Jam 21.00 - Klien dan mengatakan bahwa mereka memahami tanda-tanda infeksi
WIB - Klien dan keluarga mengatakan bahwa mereka akan melakukan pencegahan infeksi seperti
 mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh klien
O:
- Klien post operasi SC h-0
- Suhu tubuh 39.5 0C
- Dolor (+)
- Kalor (+)
- Rubor (-)
- Tumor (-)
- Fungsio Laesa (-)
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali tentang tanda-tanda dan cara pencegahan
infeksi
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan kembali 5 moments mencuci tangan
- Klien dan keluarga mampu melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Infection Control (6550)
- Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- Anjurkan pada keluarga untuk cuci tangan saat sebelum dan sesudah menyentuh klien
- Anjurkan klien untuk diit TKTP
- Lakukan perawatan luka post SC
- Kolaborasi pemberian antibiotik