Bantai Bambure, 01 Juli 2019

Nomor :-

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Surat Izin Menikah

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pratna Susanti, S.Gz

TTL : Patas 1, 09 Januari 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : CPNS di Puskesmas Bantai Bambure

Alamat : JL. Perusahaan EX PT. Rimba Ayu, RT 005 Desa Bipak Kali, Kec. Gunung
Bintang Awai, Kab. Barito Selatan

Dengan ini meminta izin kepada Bapak Pimpinan selama 7 (tujuh) hari dari tanggal 10
Juli s/d 17 Juli 2019 di karenakan saya akan melangsungkan acara pernikahan di desa Bipak
Kali RT. 05 Kananai.

Demikian Surat ini saya ajukan kepada Bapak Atasan Pimpinan Puskesmas Bantai
Bambure, Atas Bantuan serta Partisipasi dari Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bantai Bambure Hormat Saya,
Dusun Utara

BUDIYANTO, A.Md. Kep PRATNA SUSANTI,S.Gz

NIP. 19660705 199503 1 007 NIP. 19920109 201903 2 017