Lampiran 1

WAWANCARA

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Jenis kelamin :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Tekanan Darah :

Lamanya Mengidap Darah Tinggi :

Beri tanda silang (X) pada jawaban yang ada

1. Apakah anda sering (dalam seminggu 3 kali atau lebih) makan makanan yang berlemak,

seperti santan, daging?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda sering (dalam seminggu 3 kali atau lebih) makan makanan yang diawetkan

(asinan sayur/buah, ikan asin, udang kering atau telur asin)?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda sering mengkonsumsi jenis karbohidrat yang tinggi (dalam seminggu 3 kali

atau lebih) seperti minuman manis, makanan yang dipanggang, makanan manis,

makanan bertepung?

a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda meminum minuman beralkohol?

a. Ya b.Tidak

5. Jika ya berapa kali dalam sebulan?

a. Kurang dari 5 botol b. 5-10 botol c.lebih dari 10 botol

6. Apakah anda perokok aktif?

a. Ya b.Tidak

7. Jika ya, berapa bungkus sehari?

a. 1 bungkus b. 1-2 bungkus c. Lebih dari 2 bungkus

8. Apakah anda sering berolahraga atau beraktivitas berat lainnya?

a. Ya b. Tidak

9. Apakah anda pernah atau sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi (Reserpin/catopril dan

sejenisnya)?

a. Ya b. Tidak

10.Apakah orang tua anda pernah mengidap hipertensi?

a. Ya b. Tidak

11.Apakah ibu sekarang sedang menggunakan obat KB? (bagi wanita)

a. Ya b. Tidak

12. Apakah anda sering stress atau memikirkan sesuatu secara berlebihan atau terus

menerus?

a. Ya b. tidak