SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : .................................................................
PEKERJAAN : .................................................................
ALAMAT RUMAH : .................................................................
NOMOR TELEPON/HP : .................................................................
Adalah Orang Tua/Wali dari :
NAMA : .................................................................
NO. INDUK : .................................................................
KELAS : .................................................................
ALAMAT RUMAH : .................................................................
NOMOR HP : .................................................................

DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH MENYATAKAN BAHWA

1. Ikut serta hadir dalam rapat/musyawarah orang tua siswa, Komite dan pihak Sekolah pada hari
Kamis tanggal 09 Nopember 2017.
2. Menyetujui dan tidak keberatan atas sumbangan peningkatan mutu pendidikan yang telah
disepakati dalam rapat /musyawarah sebesar Rp. ……………………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rajagaluh, ..................................
Ketua Komite, Yang Membuat Pernyataan,
SMAN 1 Rajagaluh

Materai
6000

Drs. H. Moh. Salam, M.Sc. ................................................

Diketahui:
Kepala Sekolah

Drs. Enjen Jaenal Alim, M.Pd

NIP. 196512261980031002