INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

SMF ILMU BEDAH

THORACOSTOMY WSD ec TRAUMA HEMATOTHORAKSSIMPLE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUP
SANGLAH 00 1/5
DENPASAR
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan…………kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan………..cm
Tanggal lahir …………………………………….. Tgl masuk…………….. Jam…………………….
Diagnosis MRS Trauma Hematothoraks Simple Tgl keluar……………... Jam…………………….
Penyakit Utama Trauma Hematothoraks Simple Kode ICD…………….. Lama rawat…………hari
Penyakit penyerta …………………………………….. Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. Kode ICD……………...
Kelas……………………
Tindakan Thoracostomy WSD Kode ICD……………… Rujukan: ya / tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
1. Asesmen Awal
a. Asesmen Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik [ Pasien masuk
medis ] melalui IGD/poli
b. Asesmen Perawat primer: [ ] Dilanjutkan
keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- dengan asesmen
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, bio-psiko-sosial-
status fungsional : bartel index, risiko jatuh, spiritual dan
risiko dekubitus, kebutuhan edukasi dan budaya
budaya.
2. Laboratorium Tidak ada
3. Radiologi / Rontgen Thoraks AP [ [ Kontrol post
imaging ] ] tindakan dan re-
evaluasi
4. Konsultasi Tidak ada [ ]
5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik [ [ [ [ [
medis ] ] ] ] ]
b. Asesmen Perawat primer: [ [ [ [ [
keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- ] ] ] ] ]
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional : bartel index, risiko jatuh,
risiko dekubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
c. Asesmen gizi Melakukan pengkajian antropometri, [
biokimia, fisik klinis, dan asupan makan. ]
6. Diagnosis
a. Diagnosis Trauma Hematothoraks [ ]
medis
b. Diagnosis a) Kode (00007): Hipertermia [ Masalah
keperawatan ] keperawatan
yang dijumpai
b) Kode (00134): Mual [ setiap hari.
] Dibuat oleh
c) Kode (00094): Risiko intoleran aktivitas [ perawat
] penanggung
jawab

c. Diagnosis gizi Prediksi suboptimal asupan inadekuat [ Sesuai dengan

berkaitan rencana tindakan bedah/operasi ] data asesmen,
ditandai dengan persentase capaian asupan. kemungkinan
saja ada
diagnosis lain
atau diagnosis
berubah selama
perawatan.
7. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ a) Penjelasan diagnosis [ Oleh semua PPA
informasi ] berdasarkan
medis (sesuai kebutuhan dan
kasus) b) Rencana terapi [ juga discharge
] planning
c) Informed consent [
]
b. Edukasi dan Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, [ [ Edukasi gizi
konseling gizi saring, lunak, biasa secara bertahap setelah ] ] dapat dilakukan
(sesuai kasus) operasi. saat awal masuk
pada hari 1 dan
hari 2
c. Edukasi a) Kemampuan melakukan ADL secara [ [ [ [ [ Pengisian
keperawatan mandiri ] ] ] ] ] formulir informasi
(sesuai kasus) dan edukasi
b) Manajemen nyeri [ [ [ [ [ terintegrasi oleh
] ] ] ] ] pasien dan
c) Tanda-tanda infeksi [ [ [ [ [ keluarga
] ] ] ] ]
d) Diet selama perawatan [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
e) Teknik meredakan mual [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
8. Terapi
a. Injeksi Ketorolac 30 mg tiap 8 jam [ [ [ [ [ Analgetik
] ] ] ] ]
b. Cairan infus RL [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
c. Obat oral Tidak ada
d. Rawat luka Rawat luka hari ke-III post-operasi [
]
9. Tata Laksana / Intervensi (sesuai kasus)
a. TLI Medis Thoracostomy WSD [
]
b. TLI a) Kode NIC (1400): manajemen nyeri [ [ [ [ Mengacu pada
Keperawatan ] ] ] ] NIC
b) Kode NIC (6040): terapi relaksasi [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
c) Kode NIC (3740): pengobatan demam [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
d) Kode NIC (4120): manajemen cairan [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
e) Kode NIC (6540): kontrol infeksi [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
f) Kode NIC (2380): manajemen [ [ [ [ [
pengobatan ] ] ] ] ]
g) Kode NIC (6680): monitoring tanda vital [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
h) Kode NIC (1450): manajemen mual [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
i) Kode NIC (0180): manajemen energi [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
j) Kode NIC (1800): self care assistance [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
k) Kode NIC (4190): pemasangan infus [
]
l) Kode NIC (2314): medikasi i.v [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
m) Kode NIC (309): persiapan operasi: [
edukasi; persiapan fisik: mandi, ]
penyiapan organ, enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan, persetujuan
tindakan.
c. TLI Gizi Diet cair/saring lunak/biasa secara bertahap. [ [ [ [ [ Bentuk
Diet tinggi energi dan tinggi protein (TETP) ] ] ] ] ] makanan,
selama pemulihan. kebutuhan zat
gizi disesuaikan
dengan usia dan
kondisi klinis
secara bertahap.
10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis Tahapan
mobilisasi sesuai
b. Keperawatan Dibantu sebagian/mandiri [ [ [ [ [
kondisi pasien
] ] ] ] ]
c. Fisioterapi
11.Outcome/ hasil
a. Medis Pasien siap operasi [
]
 Sesak nafas hilang [
]
b. Keperawatan a) Kode NOC (1605): kontrol nyeri [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
Mengacu pasa
b) Kode NOC (2101): effect distructive nyeri [ [ [ [ [ NOC
] ] ] ] ] Dilakukan dalam
c) Kode NOC (2102): level nyeri [ [ [ [ [ 3 shift
] ] ] ] ]
d) Kode NOC (0800): thermoregulation [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
e) Kode NOC (0602): hydration [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
f) Kode NOC (0703): saverity infeksi [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
g) Kode NOC (2301): respon pengobatan [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
h) Kode NOC (0802): tanda-tanda vital [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
i) Kode NOC (1618): kontrol mual dan [ [ [ [ [
muntah ] ] ] ] ]
j) Kode NOC (2106): effect distructive mual [ [ [ [ [
dan muntah ] ] ] ] ]
k) Kode NOC (0002): konservasi energi [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
l) Kode NOC (0300): ADL (3-5) [ [ [ [ [
] ] ] ] ]
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80% [ [ [ [ [
] ] ] ] ]

Variasi pelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama DPJP dan

diberikan Tanda tangan

Denpasar, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

Pelayanan,
(……………………………………… (……………………..
(……………………………………………) ……………………)

PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”, contoh
[√]
3. Kolom yang berwarna abu-abu berarti “dapat dilakukan” atau “tidak dilakukan”.
4. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
5. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
6. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan disimpan
oleh kepala ruangan.

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait)

1. Terkait kriteria inklusi dan eksklusi