SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAKHMAT HIDAYAT
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Pegagam Rt 04 Rw 04 Blok Utara Kec. Palimanan Cirebon
Selanjutnya di sebut Pihak Pertama ( I ) bertindak sebagai pemilik dan pengemudi (Wahyu Jaka
Pertama ) mobil minibus elf E 7978 KA
Nama : SAMSUDIN
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Kasie Pemerintahan desa Sende
Alamat : Desa Sende Rt 03 rw 03 Blok III kec. Arjawinangun Cirebon
Selanjutnya disebut Pihak KE Dua ( II ) Kuasa dari ( ADE DAN DEDI Pengendara dan pembonceng
SPMT Yamaha Jupiter MX E 4331 WZ )
Sehubungan telah terjadi kecelakaan lalu – lintas di jalan raya Kadipaten menuju Cirebon tepatnya di
desa Kasokandel Kec. kasokandel Kabupaten Majalengka, antara Mobil Minibus Elf E 7978 KA yang
dikendarai Wahyu Jaka Pertama Atau Pihak pertama ( I ) terjadi di tabrak dari belakang ketika sedang
parkir di pinggir jalan oleh SPMT Yamaha Jupiter MX E 4331 WZ yang dikemudikan oleh Ade Pihak Ke
Dua ( II ) pada hari kamis tanggal 13 september 2018 sekira jam 04.00 Wib, dengan ini Pihak I dan Pihak
Ke II telah bermusyawarah dan mufakat dengan hasil antara Lain :
1. Pihak Pertama ( I ) dan pihak ke II menyelesaikan masalah ini dengan kekeluargaan dengan
musyawarah mufakat dan tidak akan melanjutkan masalah ini ke kepolisian dan pengadilan
negeri Majalengka.
2. PIHAK KE I ( Pertama ) memberikan bantuan kepada Pihak Ke II Biaya pengobatan di RS Cideres
Sebesar Rp. 1.500.000,- ( Satu juta Lima ratius ribu Rupiah ).
3. Pihak Ke II menerima bantuan pengobatan dari Pihak Ke I Sebesar rp. 1.500.000,- untuk
pengobatan Ade dan Dedi Pengendara dan yang dibonceng SPMT Yamaha Jupiter MX E 4331 WZ
4. Kerusakan kendaraan ditanggung masing – masing pihak pertama ( I ) dan Pihak ke dua ( II )
5. Tidak akan menimbulkan masalah ini dikemudian hari setelah kesepakatan ini di buat
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan dengan semestinya.
Sekian dan terimakasih atas segala perhatiaannya.
Cirebon, 15 september 2018
Pihak pertama ( I ) Pihak Ke Dua ( II )

RAKHMAT HIDAYAT SAMSUDIN