FORM PENGKAJIAN TRIASE

Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 09-09-98
Tanggal : 12 Juni 2019 Jam: 08.00 WIB
Nama : Ny.Kusiyah
Alasan Datang : V Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 28 November 1968
Cara Masuk : V Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : P
Status Psikologis : Depresi V Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

……….
Keadaan Pre Hospital : AVPU : …………………………… TD : /……….. mmHg Nadi : …………. x/menit

Pernafasan : …………… x/menit Suhu : ……….. oC SpO2 : ………….. %

Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas V Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

V SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

V RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
V Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg V
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 V GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

E Suhu > 40oC atau < 36oC

VAS = 7 – 10 (berat)
Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC
VAS = 4 – 6 (sedang)
V Suhu 36,5 – 37,5oC
VAS = 1 – 3 (ringan)
v

EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi V EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH V KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : ………………………………………………………………
……………………………………………………………… (Emanuel Anton)
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

No RM : 09-09-98
Tanggal : 12 Juni2019 Jam : 08.30 WIB
Nama : Ny.Kusiyah
Keluhan Utama : Pasien mengeluh badan sebelah
Tanggal Lahir : 28 November 1968
kanan tiba-tiba lemes (ekstermitas atas bawah)dan
pelo(kesulitan bicara dengan menggunakan bibir) Jenis Kelamin : P
Anamnesa : Pasien datang di IGD diantar oleh
keluarganya,dengan keluhan tiba-tiba jatuh pada saat
di pasar,pasien mengeluh badan sebelah kanan
ekstermitas atas dan bawah tiba-tiba lemas juga
pelo,juga disertai pusing dan mual

Riwayat Alergi : V Tidak ada Ada, ………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga pasien
juga mengatakan pasien, tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi makanan dan
obat-obatan.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga.

Airways
PRIMARYSURVEY

V Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing

Irama Nafas V Teratur Tidak Teratur

Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler V Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea V Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas V Retraksi Dada Cuping hidung

Jenis Nafas V Pernafasan Dada Pernafasan Perut

rekuensi Nafas : 22. x/menit

Circulation
Akral : Hangat V Dingin Pucat : Ya V Tidak
Sianosis : Ya V Tidak CRT : <2 detik v >2 detik

190/
Tekanan Darah : 110 mmHg Nadi : Teraba : 90 x/m Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... V Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : V Lembab Kering
Turgor : V Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : V Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
[AUTHOR NAME] 1
 Disability
V
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E 3 .V ....5 M: 5 Total : 13
Pupil : V Isokhor Miosis MidriasisDiameter 1mmV 2mm3mm4mm
Respon Cahaya : V + -
5 3
Penilaian Ekstremitas : Sensorik V Ya Tidak kekuatan
Motorik V Ya Tidak otot 5 3
PRIMARYSURVEY

Exposure
Pengkajian Nyeri
Onset : Tidak nyeri
Provokatif/Paliatif : Tidak nyeri
……………………………………………………………………………………………………………
Qualitas : Tidak nyeri
Regio/Radiation : Tidak nyeri
Scale/Severity : Tidak nyeri
Time : Tidak nyeri
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : ............. V Tidak Lokasi Nyeri:Dada kiri

x VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi .......................................... V Tidak

Resiko Dekubitus : Ya V Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
o
Suhu Axila : 36,8 C Suhu Rectal : ...................... oC
Berat Badan : 61 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : NSR(Normal Sinus Rhythm)
GDA : GDS: 112 mg/dl
Radiologi : Hasil CT-SCANT kesan: Mengarah gambaran INFARK capsule interna aspek posterior
Laboratorium (tanggal: 12 Juni 2019 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi
HB 11,5 12,0-15,0 Rendah Erit 6,13 4,0-5,0 normal
HT 39,2 37-43 Normal Ureum 28 10-50 normal
Leko 10,1 4,2-9,3 Tinggi Kreatinin 0,5 0,5-1,2 normal
Trombo 399 150-450 Normal Tg 149 <150 normal

[AUTHOR NAME] 2
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak berbau dan tidak ada lesi,
rambut tidak mudah rontok tidak mudah dicabut
SECONDARY SURVEY

Leher : Tidak ada benjolan pada daerah leher

Dada : Inspeksi:Bentuk simetris ,pergerakan dada simetris,tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi: Tactil fremitus kanan kiri sama
Perkusi: Kanan-kiri sonor
Auskultasi: Bunyi napas vesicular semua lapang paru

Perut : Inspeksi:Bentuk datar simetris,tidak tampak massa/benjolan

Auskultasi: Pristaltic 11x/m
Palpasi: Tidak teraba pembesaran hepar dan limp
Perkusi: Timpani

Ekstremitas : (atas) Ekstermitas atas sebelah kiri normal tanpa ada kelemahan otot,ekstermitas atas
sebelah kanan terdapat kelemahan otot dengan nilai uji kekuatan otot 3
(bawah) Ekstermitas bawah sebelah kiri normal tanpa ada kelemahan otot,ekstermitas
bawah sebelah kanan terdapat kelemahan otot dengan nilai uji kekuatan otot 3
Genitalia :Tidak ada kelainan pada genetalia pasien,pasien sudah mengalami menapose
Fungsi nervus cranial: - Nervus VII(Fasialis) mimik muka tidak simetris(bibir merot)
-Nervus VIII(vestibuloakustikus) Keseimbanga terganggu
-Nervus XII(Hipoglosus) Bicara,mengunyah dan menelan terganggu.

PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 12 Juni 2019
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
Obat yang
berfungsi
untuk
meningkat
kan
kemampua
n kognitif
tanpa
menimbulk
an
rangsangan
Inj.Pi pada otak
raceta dan tidak
m menyebabk
1gr(I an rasa
1 V) 3X1 ngantuk
Inj.Ci Obat yang
ticoli digunakan
n untuk
250m terapi
2 g(IV) 3X1 penyakit
 alzhemer
dan jenis
demensia,p
enyakit
serebrovas
kuler
seperti
setroke
Untuk
mengobati
tekanan
Amlo darah
dipin tinggi dan
10 penyakit
mg(O arteri
3 ral) 1X1 koroner
Cairan
Infus infus
4 RL 20 tpm isotonik
Obat untuk
mengatasi
Aspil trombosis
et atau
80mg antitrombo
5 (Oral) 1X1 tik

[AUTHOR NAME] 3
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM

DS: Pasien mengatakan Gangguan aliran Setroke non Gangguan perfusi

1 ekstermitas atas bawah lemah darah sekunder hemoragik serebral
sulit untuk di gerakan,pusing akibat peningkatan
dan mual TIK Thrombus/emboli di
DO:-Pasien mengalami cerbral
penurunan kesadaran GCS:12
-Td:190/110 mmhg Suplai darah ke
-Pasien mengalami kesulitan jaringan cebral tidak
berbicara dengan bibir(pelo) adekuat
-Hasil CT-SCANT: Infark
capsulinterna sinistra aspek Perfusi jaringan
posterior. serbral tidak adekuat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerbral b.d gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan
intra cranial.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC INTERVENSI RASIONAL
DX
1 Setelah dilakukan tindakan 1X24j 1.Kaji tingkat kesadaran pasien 1.Mengetahui keadan pasien
Di harapkan perfusi jaringan otak 2.Monitor TTV 2.TTV dalam batas normal menunju
Dapat efektif kembali dengan krite 3.Posisikan Pasien supinasi kan perbaikan kondisi.
Ria hasil: 4.Monitor adanya tanda-tanda TIK 3.Mengurangi terjadinya TIK
-TTV dalam batas normal 5.Berikan obat sesuai advis dokter 4.Mengetahui keadan umum pasien
Td:120/80 N:80x/m S:36c 5.Dapat digunakan untuk mencegah
-Tingkat kesadaran membaik pendarahan serta memperbaiki ali
GCS: 15 ran darah cerebral.
-Tidak ada tanda-tanda tekanan in
Tra cranial.
[AUTHOR NAME] 4
 NO
NOC INTERVENSI RASIONAL
DX

IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
12 Juni 2019 1.Mengkaji tingkat kesadaran 1.Tingkat kesadaran pasien
Jam : 08.45 pasien apatis,GCS:3.5.5(13) Anton

2.Td:160/100 N:80x/m S:36,6C

2.Memonitor TTV pasien
3.Memposisikan pasien supinasi
RR:22x/m Spo2:97%
3.Pasien dalam posisi
supinasi,pasien nyaman dalam
posisi ini

4.Obat oral dan injeksi

4.Kolaborasi dengan masuk,tidak ada reaksi
dokter,dengan pemberian injeksi hipersensifitas terhadap obat(-)
dan obat oral:
1.Piracetam 1gr(IV) 3X1 5.-Pasien mengalami penurunan
2.Citicolin 250mg(IV) 3X1 kesadaran
3.Amlodipin 10mg(oral) 1X1 -Pasien mengalami kelemahan
4.Aspilet 80mg(oral) 1X1 ekstermitas kanan atas dan
bawah,juga kesulitan
5.Memonitor adanya tanda-tanda berbicara(pelo)
TIK
3.
[AUTHOR NAME] 5
Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
08.30 190/110 90 24 36,8 96
09.00 180/100 88 22 36,5 97
09.45 170/100 80 20 36,6 99

Keseimbangan Cairan
Input Output
Jam Oral Cairan IV Urine Perdarahan Muntah Lainnya

08.45 200cc 50cc

[AUTHOR NAME] 6
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD

12 Juni 2019 1 Ds:Pasien mengtakan eksktermitas kana atas dan bawah masih Anton
Jam 09.45 lemah(semutan),buat bicara susah(pelo)

Do: :-Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS:12

-Td:190/110 mmhg
-Pasien mengalami kesulitan berbicara dengan bibir(pelo)
-Hasil CT-SCANT: Infark capsulinterna sinistra aspek posterior.
Analaisa:
Masalah belum teratasi
Planing:
Lanjutkan intervensi:
1.Mengkaji tingkat kesadaran pasien
2.Memonitor TTV pasien
3.Memposisikan pasien supinasi
4.Kolaborasi dengan dokter,dengan pemberian injeksi dan obat
oral:
1.Piracetam 1gr(IV) 3X1
2.Citicolin 250mg(IV) 3X1
3.Amlodipin 10mg(oral) 1X1
4.Aspilet 80mg(oral) 1X1
5.Memonitor adanya tanda-tanda TIK

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Pindah ruangan HCU/ICU
2. Pertahankan O2
3. Lapor dan rawat dokter sepesialis saraf

Purworejo, 12 Juni 2019

Jam 09.45

Emanuel Anton