PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

INTENSIVE CARE AIRBORNE DISEASE
BOUGENVILLE
Jl. A. Yani No. 43. Telp. (0511) 3252180, 3257470, 3251825 Banjarmasin 70233

LEMBAR OBSERVASI HARIAN PASIEN

NAMA : Umur : Th RMK :
KELAMIN : L / P BB : TB : TANGGAL :
DIAGNOSA : HARI RAWAT :
DOKTER (DPJP) :
BP HR RR T 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4

320 200 80 42

280 175 70 41

240 150 60 40

200 125 50 39

160 100 40 38

120 75 30 37

80 50 20 36

40 25 10 35
KESADARAN/GCS
GAMB EKG
O2 lpm lpm lp
INTAKE
DIIT/NUTRISI/NGT
TRANSFUSI
LAIN-LAIN
IV LINE / INFUSE cc/hr

SYRINGE PUMP cc/hr

JADWAL THERAPI 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4
TOTAL Input (cc / ml) / 24 Hr
OUTPUT
URINE
NGT / DRAIN
BAB / BAK / MUNTAH
LAIN-LAIN
TOTAL Output (cc/ml) / 24 Hr
BALANCE (cc/ml) / 24 Hr
OVINSI KALIMANTAN SELATAN
IT UMUM DAERAH ULIN
ARE AIRBORNE DISEASE
UGENVILLE
0511) 3252180, 3257470, 3251825 Banjarmasin 70233

SERVASI HARIAN PASIEN

:
:
:
:
5 6 7

lpm
INTAKE

cc/hr

cc/hr

5 6 7
OUTPUT
 ADVICE / HASIL PEMERIKSAAN LAPORAN PERAWAT JAGA PAGI/S

TTD PERAWAT JAGA : TTD PERAWAT JAGA :

PEMERIKSAAN PENUNJANG RENCANA / HASIL PEM

DARAH
RONTGEN
SPUTUM
CT SCAN
LAIN-LAIN
AWAT JAGA PAGI/SORE/MALAM

TTD PERAWAT JAGA :

NCANA / HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG