MARIA SURUSA

TUGAS MANDIRI BABAK 5 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES KALTIM

Laki-laki, 25 tahun, datang ke IGD dengan keluhan luka bakar. Pasien mengalami luka bakar di
badan bagian depan, kedua tangan dan kedua kaki. Pasien mengeluh nyeri pada area luka
bakar, skala nyeri 9.
1. Buatlah data pengkajian (subjektif dan objektif pada kasus) di atas?
Data Subyektif
 Klien / keluarga klien mengeluh adanya luka bakar
 Klien mengatakan “nyeri berat dengan skala 9”
Data Obyektif

 Berdasarkan Role Of Nine dapat disumpulkan bahwa luka bakar pasien adalah 45 %
 Usia klien 25 tahun
 Luka bakar +
Data tersebut diperoleh dari perhitungan dan sesuai dengan deskripsi kasus, dimungkinkan
data tersebut kurang lengkap, namun akan disesuaikan dengan diagnose dan kasus yang
ada.
2. Buatlah rumusan diagnosa keperawatan gawat darurat yang muncul pada kasus di atas
(menggunakan SDKI)
 a) D0077: Nyeri akut berhubungan dengan dengan trauma luka bakar
b) D0023: Hipovolemik berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel (luka bakar)
c) D0129: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
d) D0142: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respon imun, prosedur invasive
3. Buatlah intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah keperawatan pada point no 2
a) D0077: Nyeri akut berhubungan dengan dengan trauma luka bakar

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Pengkajian yang akurat dapat
Kaji tingkat nyeri klien
membantu menentukan intervensi
dengan anamnesa sesuai
keperawatan yang selanjutnya agar
dengan keadaan klien
lebih efektif dan efisien
Posisikan ekstensi Posisi ekstensi akan membantu
terutama pada lokasi mengurangi nyeri akibat gerakan
luka yang dilakukan oleh pasien
Pasien menunjukkan
Laksanakan pengurangan Pencegahan nyeri secara
pengurangan nyeri
iritasi untuk mencegah berkelanjutan akan membantu
sampai tingkat yang
nyeri berlanjut efektifitas terapi kolaboratif
diterima pasien dengan
Sentuh daerah yang
kriteria:
tidak terjadi luka bakar Merupakan salah satu teknik
- Skala nyeri 0 – 3
untuk memberikan distraksi untuk memberikan
- Kooperatif
kontak fisik dan kenyamanan kepada klien
- Ekspresi Rileks
kenyamanan.
- Tidak Protektif
Berikan tehnik-tehnik Teknik distraksi dan relaksasi dapat
pengurangan nyeri non diberikan pada skala nyeri sdang
pengobatan yang sesuai hingga ringan
Lakukan kolaborasi
Terapi kolaboratif merupakan
dalam rangka pemberian
tindakan utama pada skala nyeri
terapi farmakologi
diatas sedang.
analgetik sesuai indikasi

b) D0023: Hipovolemik berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang

mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel (luka bakar)

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Gangguan Observasi intake dan Keseimbangan cairan perlu
keseimbangan cairan output setiap jam dimonitoring untuk mengetahui
 hiopovolemik dapat adekuasi kebutuhan cairan yang
teratasi dengan kriteria: sesuai kebutuhan
- TTV dalam batas Status hemodinamik biasanya
normal dan Observasi tanda-tanda berubah pada hipovolemik,
terkompensasi vital sehingga memerulkan
- Turgor kulit baik pengawasan lebih lanjut
- Keseimbanganintake Akurasi kebutuhan keseimbangan
dan output terjaga Timbang berat badan cairan dapat diukur melalui
- Tidak ada bila memungkinkan perhitungan berdasarkan berat
peningkatan suhu badan pasien
tubuh Ukur lingkar ektremitas Menentukan masa otot dan
yang terbakar tiap sesuai integritas kulit serta status turgor
indikasi pada sisi yang tidak terjadi luka
Memenuhi kebutuhan cairan
Kolaborasi dengan tim
secara oral jika tidak dapat
medis dalam. pemberian
dilakukan dengan baik maka dapat
cairan lewat infus
dilakukan secara intravena
Awasi pemeriksaan Status laboratorium perlu
laboratorium (Hb, Ht, dipantau dalam rangka
Elektrolit, Natrium urine pencegahan status hemodinamik
random) dan infeksi akibat luka bakar

c) D0129: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Cukur rambut 2 inchi
Rambut yang panjang akan
dari daerah luka segera
Gangguan intergritas setelah menempel dan meningkatkan
terjadi luka
kulit dapat turun dan bakar. kejadian infeksi
berlanjut teratasi Menurunkan tingkat infeksi dan
dapat teratasi dengan Bersihkan luka dan
kerusakan kulit akibat kotornya
kriteria: daerah sekitar
jaringan
- Tidak terjadi Jaga pasien agar tidak
kerusakan yang menggaruk Menjaga higienitas dan kerusakan
dan
semakin parah jaringan agar tidak terjadi
memegang luka
- Terjadi Mengalihkan perhatian klien pada
pertumbuhan Berikan tehnik distraksi
sesuai yang lain perlu dilakukan
jaringan/granulasi pada pasien
agar tidak focus pada keluhannya
dengan baik Pertahankan perawatan
- Tidak ada infeksi Memberikan perawatan yang baik
luka untuk mencegah
- Terjadi proses kerusakan epitel dan akan membantu mempercepat
penyembuhan luka granulasi proses penyembuhan

Berikan kalori tinggi, Mensupport kebutuhan zat

 protein tinggi dan pembangun
makanan kecil
Tutup daerah terbakar
Mencegah adanya infeksi yang
untuk mencegah
menghambat pertumbuhan kulit
nekrosis jaringan
Pemantauan vital sign perlu
Monitor vital sign untuk
dilakukan agar monitoring dapat
mengetahui tanda infeksi
berjalan dengan baik

d) D0142: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respon imun, prosedur invasive

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Laksanakan dan
PPI yang baik akan membantu
pertahankan kontrol
infeksi bertambah dan menyebar
infeksi sesuai kebijakan
ke sekitarnya
ruang
Pertahankan tehnik cuci
Merupakan salah satu 6 sasaran
tangan yang hati-hati
keselamatan pasien yang menjadi
bagi perawatan dan
kunci utama penyebaran infeksi
pengunjung
Pakai sarung tangan
Infeksi tidak terjadi ketika merawat luka Mencegah kontaminasi infeksius
dengan kriteria hasil: untuk meminimalkan perlu dilakukan dengan baik
- Tidak ada kalor terhadap agen infeksi.
rubor tumor dolor Ambil eksudat, krusta
Meminimalkan dan mempercepat
- Jaringan tumbuh untuk mengurangi
proses pertumbuhan jaringan
dengan baik sumber infeksi
- Terjadi proses Cegah kontak pasien
penyembuhan yang dengan orang yang Mencegah penularan infeksi
baik mengalami ISPA / infeksi kepada pasien
kulit
Berikan obat
antimikrobial dan Membantu mempercepat
penggantian. balutan mengatasi masalah infeksi
pada luka
Vital sign yang termonitor dapat
Monitor vital sign untuk menjadi tolak ukur dalam
mencegah sepsis efektifitas suatu tindakan
keperawatan