UNIFIL

LEVEL II HOSPITAL TNI KONGA XXIX-L

KUESIONER KESEHATAN PERSONEL

Data Identitas

Nama :

PKT/NRP :

Tgl Lahir/ Umur :

Satgas :

Satuan Asal :

Gol. Darah :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah Saudara Memiliki Riwayat Penyakit Astma, Tekanan

Darah Tinggi/ Jantung, DM
Jika YA, Apakah Selama Ini Minum Obat Rutin Jenis Obat dan
Dosisnya Jelaskan :.......................................................................
.......................................................................................................

2. Apakah Saudara Pernah di rawat Inap / Operasi / Trauma

Jika YA, Sakit Apa, Kapan Dan Berapa Lama Perawatannya
Jelaskan:.......................................................................................
......................................................................................................

3. Apakah Saudara Ada Riwayat Alergi Jenis Makanan Tertentu

Atau Obat – Obatan
Jika YA, Sebutkan Jenisnya/Nama Obatnya : .............................
.......................................................................................................

4. Apakah Saudara Perokok Aktif / Mengkonsumsi Alkohol

Jika YA, Berapa Bungkus Perhari dan Sudah Berapa Lama :......
.......................................................................................................

5. Apakah Saudara Pernah Terkena Malaria

Jika YA, Kapan Terkenanya dan Kapan Terakhir Kambuh :........
.......................................................................................................

6. Apakah Sudara Pernah Menderita Batuk Lama > 1 Bulan

Jika YA, Kapan Dan Apakah Sudah Pernah Diobati :..................
.......................................................................................................

7. Apakah Saudara ada Riwayat Penyakit/ Keluhan / Dalam Masa

Pengobatan saat ini
Jika YA, Jelaskan :.......................................................................
.......................................................................................................
NB : JAWAB SESUAI DENGAN KONDISI KESEHATAN ANDA