RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Nama Mhs : syehta wardani

AKADEMI KEPERAWATAN NIM : 15.106

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2017 Pukul O8.00 WIB
Tanggal Masuk : 08 Mei 2017 Pukul 14.07WIB
Ruang/Kelas : Lantai II jantung RSPAD GS
Nomor Register : 853768
Diagnosa Medis : STEMI

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. L
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 58 thn
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen protestan
Suku bangsa : Batak
Pendidikan : S1
Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan ASN Golongan IV A Kemhan
Alamat : Girian atas RT 009/003 Blitung Sulut
Sumber biaya ( Pribadi, Perusahaan, Lain-lain ) : BPJS Dinas
Sumber informasi ( Klien/ Keluarga ) : Klien dan
Keluarga

2. Resume
Klien bernama Tn. L usia58 thn masuk Unit Gawat Darurat
RSPAD Gatot Soebroto dibawa oleh anggota keluarganya pada
tanggal 8 Mei 2017 pukul 14.07 WIB. Dengan keluhan sesak dan rasa
nyeri seperti di tusuk -tusuk tembus kebelakang skala5. klien langsung
di rujuk ke ruang perawatan jantung lantai II Hasil pemeriksaan fisik
klien,. TTV : TD : 106/65 mm/Hg, N 65 x /menit, S : 36°C, RR 24 x
/menit. Klien tampak lemas, kulit klien teraba hangat, terpasang infus
dengan NaCl 20 tetes/menit. Lalu klien dipindahkan keruang
perawatan jantung lantai II pada pukul 14.07 WIB untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut dan dilakukan TTV TD : 110/70 mm/Hg, N 89 x

3
 /menit, S : 38°C, RR 20 x /menit. Mengkaji keadaan umum klien, klien
merasa lemas dan nyeri pada bagian dada nyeriseperti di tusuk -tusuk
tembus kebelakang. Dari data tersebut ditemukan masalah nyeri dan
ganguan pertukaran gas dan intoleransi aktivitas diri seperti (
memandikan 2x /hari dan cuci rambut 2x /minggu) dan melatih klien
mobilisasi secara bertahap demi mencapai tujuan. Klien dilakukan
pemeriksaan darah dengan hasil labolaturium Hemoglobin : 14 g/dl (
12-16 g/dl ) Hemotokrit : 39% ( 37-47 % ) Eritrosit : 4,3 ( 4,3-6,0 jt/ul )
Leukosit : 8530/ul ( 4800-10800 /ul ) Trombosit : 229000/ul ( 150000-
400000 /ul ). Tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV,
mengkaji keadaan umum klien, . Dari tindakan yang telah dilakukan
perawat tujuan belum tercapai sehingga tindakan keperawatan
dilanjutkan

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri dada di bagian kiri sampai ke
belakang
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Memiliki riwayat jantung
b) Timbulnya keluhan : (√) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 10-15 dtk
d) Upaya mengatasi : minum obat ISDN
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Riwayat penyakit sebelumnya ( termaksud kecelakaan) :
Klien mengatakan jantung terpasang ring DM tipe II,TB
Paru OAT bulan ke lima
2) Riwayat alergi ( Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan ) :

Klien mengatakan ada alegi terhadap obat, Xbal

3) Riwayat pemakaian obat :

Klien mengatakan mempunyai riwayat pemakaian obat,
Aspilet 1x 80 mg dan ISDN 2x 5 mg

c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan keterangan tiga

generasi dari klien )
3

3
 76 66 65 52
thn thn thn thn

46
38 34
thn
thn thn
47 58
thn th
n8 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan
28
20
thn ----------:: tinggal
thn
serumah

: penyakit

Jantung

: Klien

Kesimpulan : keluarga memiliki penyakit keturunan (jantung).

d. Penyakit yang pernah diderita keluarga yang menjadi faktor resiko :

Jantung ,Hipertensi
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Anak
2) Interaksi dalam keluarga :
a. Pola komunikasi : Dua arah
b. Pembuatan keputusan : Diri sendiri dan anak
c. Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Keluarga merasa sedih karena klien dirawat di rumah
sakit
4) Masalah yang mempengaruhi klien : tidak dapat beraktivitas dan
cemas akan penyakitnya
5) Mekanisme koping terhadap stress :
( ) pemecahan masalah ( ) tidur

3
 ( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Minum obat ( ) Lain0lain ( misal: marah, diam )

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien ingin cepat
sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien dapat beraktivitas kembali pulang kerumah
c) Perubahan yang derasakan setelah jatuh sakit :
Klien merasa lemas, tidak dapat beraktivitas, dan jauh
dari orang-orang terdekat,cemas
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada nilai-nilai yang bertentangan
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : berdoa
8) Kondisi lingkungan rumah
( lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) :
Lingkungan tempat bersih, jauh dari keramaian, jauh dari
tempat pembuangan sampah dan jauh dari asap kendraan roda
dua dan empat
9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/ Di Rumah Sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makanan : .......... X / hari 4x sehari 3x sehari
b. Nafsu makan : baik/tidak baik baik
Alasan : ....... ( mual, muntah,
- -
sariawan )
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet insulin insulin
h. Pengunaan obat-obatan sebelum
Tidak ada Tidak ada
makan
i. Penggunaan alat bantu ( NGT, dll ) Tidak ada Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. B.A.K :
1) Frekuensi : ............. X / hari 4-6 x / hari 3 -8 x / hari
2) Warna : ................................. Kuning jernih Kuning keruh
3) Keluhan : ................................. Tidak ada Tidak ada

3
 4) Pengunaan alat bantu ( Karteter, dll
Tidak ada Tidak ada
)
b. B.A.B :
1) Frekuensi : ............. X / hari 2x / hari 1x / hari
2) Waktu :
( Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu Tidak tentu Tidak tentu
)
Kuning Kuning
3) Warna : .................................
kecoklatan kecoklatan
4) Kosistensi : ................................. Lunak Lunak
5) Keluhan : .................................... Tidak ada Tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : ................... Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi

belum mandi 1
1) Frekuensi : ............. X / hari 2x / hari
hari
2) Waktu : ( Pagi / Sore/ Malam ) Pagi dan Sore Pagi dan Sore
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : ............. X / hari 2x / hari 2x / hari
2) Waktu : ( Pagi / Sore/ setelah
Pagi dan sore Pagi dan Sore
makan )
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : ............. X / minggu 1x / minggu 1 x / minggu
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : .... Jam / hari Tidak pernah 2 Jam / hari
b. Lama tidur malam : .... Jam / hari 6 Jam / hari 8 Jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : .................. Tidak ada Tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja : Pagi / Siang / Malam Pagi Tidak Bekerja
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Tidak Tidak
c. Jenis Olah raga : ................... Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi olah raga : ......... X /
Tidak ada Tidak ada
minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas
( Pergerakan tubuh /mandi/
Tidak dapat
Mengenakan pakaian/ Sesak setelah
beraktivitas
beraktivitas, dll )
karena terasa
Tidak ada
sakit di bagian
dada jika
beraktivitas lama

6. Kebiasaan yang Mempengaruhi

Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak Ya Tidak
1) Frekuensi : ........................... Tidak tentu Tidak ada

3
 2) Jumlah : ........................... 1 bungkus/hari Tidak ada
3) Lama Pemakaian : ................. 17 tahun Tidak ada
b. Miniman keras / NABZA : Ya / Tidak Tidak Tidak
1) Frekuensi : ............................ Tidak ada Tidak ada
2) Jumlah : ........................... Tidak ada Tidak ada
3) Lama Pemakaian : .................... Tidak ada Tidak ada

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Berat badan : 66 Kg ( sebelum sakit 76 Kg )
2) Tinggi badan : 170 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan (√) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (√) tidak
( ) Ya, Lokasi
b. Sistem Penglihatan
1) Posisi mata : (√) simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√) Normal ( ) ptoisis
3) Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : () Merah muda
(√ ) Anemis
( ) Sangat merah
5) Korena : (√) Normal ( ) Keruh/Berkabut
( ) Terdapat pendarahan
6) Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik

7) Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( )
Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/dioplia
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda-tanda radang
11) Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya
12) Pemakaian Lensa Kontak : Tidak ada
13) Reaksi terhadap cahaya : ( + )
c. Sistem pendengaran
1) Daun telinga kanan / kiri : (√) Normal ( ) Tidak
2) Karakteristik serumen ( warna, kosistensi, bau ) : Tidak ada
3) Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan

3
 ( ) Bengkak ( ) Terdapat Lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada
5) Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli,
kanan/kiri
8) Gangguan keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
d. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia ( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan
1) Jalan Nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan
2) Pernafasan : ( ) Tidak sesak (√ ) Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya (√) Tidak
4) Frekuensi : 22 X / mnt
5) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan
(Spontan, Kausmaull, Cheynestoke,
Biot,dll)
7) Kedalama : ( ) Dalam (√ ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak (√ ) Ya ( Produkti/tidak )
9) Sputum : ( ) Tidak (√ ) Ya ( Putih, Kuning, Hijau )
10) Kosistensi : (√) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
12) Palpasi Dada : Simetris
13) Perkusi Dada : Resonan
14) Suara Nafas : ( ) Vesikuler (√ ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : (√ ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak ( ) Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi peripher
a. Nadi 56 x/ menit : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
b. Tekanan darah : 130/80 mm/Hg
c. Distensi vena jugularis : Kanan : (√) Ya ( ) Tidak
Kiri : (√ ) Ya ( ) Tidak
d. Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin suhu :
38°C
e. Warna kulit : () Pucat ( ) Cyanosis (√) Kemerahan
f. Pengisian kapiler : < 3 detik
g. Edema : ( ) Ya, pada bagian fraktur (√) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

3
 ( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasakra
2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical : 56 x/ menit
b) Irama : ( ) Teratur (√ ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murumur (√ ) Gallop
d) Sakit dada : (√) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : (√) Saat aktivitas ( ) Tanpa
beraktivitas
2) Karakteristik : (√ ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri :5

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
1) Pucat : () Tidak (√) Ya
2) Perdarahan : (√) Tidak ( ) Ya :
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis
h. Sistem Syaraf Pusat
1) Keluhan sakit kepala : Tidak ada ( vertigo/migren, dll)
2) Tingkat kesadaran : (√ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale ( GCS ) E : 4, M : 6, V : 5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
5) Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong
( ) Disorientansi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
( Kanan/Atas/Kiri/Bawah )
6) Pemeriksaan refleks :
a) Refleks Fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak
b) Refleks Patologos : (√) Tidak ( ) Ya
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
3) Stomatitis : (√ ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : (√ ) Ya ( ) Tidak

3
 5) Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya, ......
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( )
Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : - x / hari
d) Jumlah : - ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak
8) Skala nyeri :-
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah
( ) Kanan atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 8x / menit
11) Diare : (√) Tidak ( ) Ya
a) Lamanya : - Frekuensi : - x/hari
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air
cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistenasi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair
( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada
kelainan
12) Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya
13) Hepar : ( ) Teraba (√) Tak teraba

14) Abdomen : (√) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites

( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus ( ) Tremor ( )
Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (√) Tidak ( ) Ya, lokasi -
Kondisi Luka -
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake - ml; Output - ml
Perubahan pola kemih : (√) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinensia ( ) Anuria
B.a.k : warna : (√) Kuning Jernih ( ) Kuning
kental/Coklat

3
 ( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kantong kemih : ( ) Ya ( √) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri :-
l. Sistem Integumen
Turgor Kulit : ( ) Elastis ( ) tidak elastis
Temperatur Kulit : (√) Hangat () Dingin
Warna Kulit : () Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan
Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
Luka, Lokasi lengan bawah tangan
kanan dan kiri
Insisi operasi, lokasi lengan bawah
tangan
kanan dan kiri
Kondisi Luka bengkak
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lembab
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka Bakar, grade -
Prosentase -
Dekubitus, Lokasi -
Kelainan kulit : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis -
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : daerah pemasangan infus
tidak
membengkak, maupun sakit
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik (√) Tidak ( )
Alopesia
- Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak,
- ..............
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√ ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi :
Kondisi :
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
Lain-lain sebutkan,......
Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis ( )
Kiposis
Keadaan tonus otot : (√ ) Baik ( ) Ipotoni ( )
Hipertoni ( ) Atoni
Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555

3
 Data tambahan ( pemahaman tentang penyakti )
klien sudah mengetahui mengerti kondisinya saat ini

5. Data Penunjang ( pemeriksaan diagnostik yang menunjang

masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll )
Hasil labolaturium tanggal 12 mei 2017
Hemoglobin : 14.1 g/dl ( 12-16 g/dl )
Hemotokrit : 39% ( 37-47 % )
Eritrosit : 4,3 ( 4,3-6,0 jt/ul )
Leukosit : 8530/ul ( 4800-10800 /ul )
Trombosit : 229000/ul ( 150000-400000 /ul )

6. Penatalaksanaan ( Therapi/ pengobatan termaksud diet )

Aspilet 1x80 gr
CPG 1x75 mg
Bisopol 1x 2,5 mg
Nitrokrat 1 x 2,5 mg
Glukopal 2 x 500 mg
Ramipil 1x 1,25 mg
Aristra 1x 2,5 mg
DZP 1 x 2,5 mg

7. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan cemas
nyeri dengan skala nyeri 5
 Klien mengatakan
memiliki riwayat merokok
 Klien mengatakan sesak
saat berjalan jauh
 Tidak dapat beraktivitas
secara mandiri karena
nyeri dada dan cepat
lelah
 TTV : TD : 130/80 mm/Hg, N 56 x
/menit, S : 36°C, RR 24 x /menit
 Klien tampak pucat
 Badan teraba panas
 Kesadaran compos mentis
 Gcs : A: 4 V:6 M: 5
 Tampak distensi vena jugularis
 Klien tampak sesak
 Mukosa bibir tampak pucat dan
kering
 P: Saat beraktivitas berjalan
 Q: Seperti di tusuk- tusuk tembus ke
belakang
 R: Dada sebelah kiri
 S:Skala 5
 T: 10-15 detik
 Bunyi jantung gallop pengisian

3
 kapiler 3 detik
 Klien tampak nafas cepat nafas
dangkal.
 Tonus otot :
 5555 5555
 5555 5555
Hasil labolaturium tanggal 12
Mei 2017
Hemoglobin :
14.1 g/dl ( 12-16 g/dl )
Hemotokrit :
39% ( 37-47 % )
Eritrosit :
4,3 ( 4,3-6,0 jt/ul )
Leukosit :
8530/ul ( 4800-10800 /ul )
Trombosit :
229000/ul ( 150000-400000
/ul )
 Penatalaksanaan
Aspilet 1x80 gr
CPG 1x75 mg
Bisopol
1x 2,5 mg
Nitrokrat 1 x 2,5 mg
Glukopal 2 x 500 mg
Ramipil 1x 1,25 mg
Aristra 1x 2,5 mg
DZP 1 x 2,5 mg

8. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Iskemia
dada
Klien mengatakan cemas

DO :
 Klien tampak pucat
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak nyeri
 P: Saat beraktivitas
(berjalan jalan)
 Q:Seperti tertusuk –
tusuk tembus hingga
kebelakangan

3
 punggung
 R: Dada sebelah kiri
 S: Skala 5
 T: 10-15 detik
 TD: 130/80 MmHg
 Meringis kesakitan
2.
DS : Penurunan curah Perubahan
 Klien mengatakan jantung kontraktilitas
sesak (dispnea) (penurunan)
DO :
 Distensi venajugularis
Bunyi jantung S3-
s4(Galop)
 Klien tampak pucat
Ketidak efektifan Keletihan otot
pola nafas pernafasan
DS :
 Klien mengatakan
memiliki riwayat
merokok
3  Klien mengeluh sesak

DO :
 Klien tampak bedres
 Mukosa bibir tampak
pucat dan kering
 Klien tampak nafas
dangkal

Intoleransi aktivitas
Ketidak
DS : seimbangan
 Klien mengatakan antara kebutuhan
belum bisa beraktivitas dan suplai oksigen
secara mandiri
DO :
 Klien tampak bedres
 Klien tampak pucat
 Klien tampak
terpasang kateter
 Mukosa bibir klien
tampak pucat dan
kering
 Klien tampak nafas
dangkal
 Klie tampak

3
 menggunakan O2
dengan nasal kanul 5
liter
 Tonus otot
 5555 5555
5555 5555

B. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )

No Diagnosa keperawatan ( Tanggal Tanggal Nama

. P&E ) ditemukan Teratasi jelas
1. Nyeri berhubungan dengan 10 Mei 2017 14 Mei 2017 Syehta
iskemia

2. Penurunan curah jantung 10 Mei 2017 14 Mei 2017 Syehta

berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas
(penurunan)

3. Ketidakefektifan pola nafas 10 Mei 2017 14 Mei 2017 Syehta

b.d keletihan otot pernafsan

4 Intoleransi aktivitas
berhbungan dengan ketidak 10 Mei 2017 14 Mei 2017 Syehta
seimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

C. Perencanaan Keperawatan
( meliputi tindakan keperawatan independen )

Tgl No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Rencan Paraf

( Pes ) Kriteria hasil Tindakan nama
jelas
1 Nyeri berhubungan Setelah - Syehta
dengan iskemia dilakukan menganjurk
tindakan an dan
DS : Klien mengatakan keperawatan mengajarka
nyeri dada 3 x 24 jam n relaksasi
Klien mengatakan cemas diharapkan nafas dalam
nyeri dapat -
DO : berkurang Memberikan
 Klien tampak pucat dengan K.H posisi yang
 Klien tampak  Nyeri nyaman

3
 gelisah berkurang pada klien
 Klien tampak nyeri Dari skala kolaborasi
 P: Saat 5 menjadi -berikan
beraktivitas 4 obat
(berjalan jalan)  Klien Antipiretik
 Q:Seperti tertusuk tampak Steroid
– tusuk tembus tenang Oksigen 3-5
hingga liter/ menit
kebelakangan
punggung
 R: Dada sebelah
kiri
 S: Skala 5
 T: 10-15 detik
2  TD: 130/80 MmHg Syehta
Setelah Monitor TTV
 Meringis kesakitan
dilakukan Kaji KU dan
kesadaran
Penurunan curah jantung tindakan
keperawatan klien
berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas 3 x 24 jam
diharapkan Kolaborasi
(penurunan)
curah jantung Pemberian
adekuat obat-obatan
DS :
dengan K.H
 Klien mengatakan
sesak (dispnea)  Sesak Lakukan
berkuran EKG
DO :
g
 Distensi
venajugularis  Tidak
Bunyi jantung S3- terjadi
s4(Galop) perubaha
n pola
 Klien tampak pucat
Ekg

3 Syehta
Setelah Monitor TTV
dilakukan -Kaji
tindakan frekuensi
Ketidakefektifan pola dan
keperawatan
nafas b.d keletihan otot kedalaman
3 x 24 jam
pernafsan pernafasan
diharapkan
Pola nafas Berikan
DS : posisi semi
efektif
 Klien mengatakan fowler
dengan K.H
memiliki riwayat
merokok Kolaborasi
Klien tidak
 Klien mengeluh sesak Berikan
sesak Mukosa bibir terapi
lembab oksigen 5-6
Klien tampak liter/menit
DO : sesuai

3
  Klien tampak tenang indikasi
bedres
 Mukosa bibir
tampak pucat dan Syehta
4 kering
 Klien tampak nafas Monitor TTV
dangkal Monitor
Setelah Respon
dilakukan Kardiovasku
Intoleransi aktivitas tindakan ler
berhbungan dengan keperawatan
ketidak seimbangan 3 x 24 jam Monitor
antara suplai dan diharapkan respon fisik
kebutuhan oksigen Intoleransi Emosi dan
aktivitas spiritual
DS : teratasi
 Klien mengatakan dengan K.H Anjurkan
belum bisa  TD klien agar
beraktivitas secara dalam klien tidak
mandiri batas mengejan
DO : normal saat
 Klien tampak  120/80 defekasi
bedres mmhg
 Klien tampak pucat  Respo Pertahanka
 Klien tampak n n tirah
terpasang kateter kardio baring
 Mukosa bibir klien vaskul
er baik Anjurkan
tampak pucat dan
untuk
kering
istrahat
 Klien tampak nafas
dangkal
 Klie tampak
menggunakan O2
dengan nasal
kanul 5 liter
 Tonus otot
 5555 5555
5555 5555
- N
- n
Y

D. Pelaksanaan Keperawatan ( Catatan keperawatan )

Tgl/wakt No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

u . dan
DK nama
jelas

3
10mei
2017
08.00 1,3 Mengkaji kedaan umum klien dan ukur TTV : TD Syehta
: 110/70 mm/Hg, N 80 x /menit, S : 38°C, RR 20
x /menit.
Hasil : keadaan umum klien tampak sedang TD Syehta
: 100/70 mm/Hg, N 80 x /menit, S : 38°C, RR 18
x /menit.

08.15 1 Melakukan tindakan EKG hasil adanya Syehta

glombang ST elavasi

Mengambil semple darah 3cc

Hasil : Hemoglobin : 11,5 g/dl ( 12-16 g/dl ) Syehta
Hemotokrit : 38% ( 37-47 % ) Eritrosit : 4,3 ( 4,3-
09.00 3 6,0 jt/ul ) Leukosit: 11000/ul ( 4800-10800 /ul )
Trombosit: 200000/ul
( 150000-400000/ul )

10.00 1 Mengajarkan relaksasi nafas dalam hasil klien

tampak mengikuti instruksi pearawat Syehta

15.00 Mengukur TTV klien

Hasil : TD : 120/70 mm/Hg, N 80 x /menit, S :
38°C, RR 20 x /menit. Syehta
Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/menit
16.00 1 Hasil : infus menetes lancar 20 tts/mnt Syehta

16.30 1,3 Memberikan posisi semi fowler hasil klien

tampak nyaman Syehta

Mengukur TTV klien

17.00 2 Hasil : TD : 120/70 mm/Hg, N 80 x /menit, S :
37,5°C, RR 20 x /menit. Syehta

19.00 3 Memberikan obat Aspilet mg sesuai dengan

program Syehta
Hasil : obat masuk melalui oral, klien tidak
alergi.

1 Mengambil semple darah 3cc

23.00 Hasil : Hemoglobin : 12,2 g/dl ( 12-16 g/dl ) Syehta
Hemotokrit : 40% ( 37-47 % ) Eritrosit : 4,3 ( 4,3-
6,0 jt/ul ) Leukosit: 11000/ul ( 4800-10800 /ul )
1 Trombosit: 100000/ul ( 150000-400000/ul )
24.00
Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/menit
Hasil : infus menetes lancar 20 tts/mnt Syehta

3
11Mei 1,3 Membantu klien dalam melakukan perawatan Syehta
2017 diri ( mandi dan cuci rambut )
01.00 Hasil : rambut dan badan klien bersih, tidak bau
dan tidak lengket.

Mengukur TTV klien

04.00 3 Hasil : TD : 120/80 mm/Hg, N 78 x /menit, S : Syehta
37,5°C, RR 18 x /menit.

Memberikan obat aspilet mg sesuai dengan Syehta

1 program
Hasil : obat masuk melalui oral, klien tidak
07.00 alergi.

Mengambil semple darah 3cc

07.30 Hasil : Hemoglobin : 13,0 g/dl ( 12-16 g/dl )
1 Hemotokrit : 43% ( 37-47 % ) Eritrosit : 4,3 ( 4,3- Syehta
6,0 jt/ul ) Leukosit: 10000/ul ( 4800-10800 /ul )
Trombosit: 120000/ul ( 150000-400000/ul )
2
08.00 Mengganti cairan infus NaCl 20 tts/menit Syehta
Hasil : infus menetes lancar 20 tts/mnt

Mengukur TTV klien

09.00 1,3 Hasil : TD : 120/70 mm/Hg, N 78 x /menit, S : Syehta
37°C, RR 18 x /menit.

Membantu klien dalam melakukan perawatan

3 diri ( mandi dan cuci rambut )
10.00 Hasil : rambut dan badan klien bersih, tidak bau Syehta
dan tidak lengket.

1 Memberikan obat Diazepam 1 x 2,5mg sesuai Syehta

dengan program
Hasil : obat masuk melalui oral, klien tidak
15.00 alergi.

16.00 1 Mengkaji kedaan umum klien dan ukur TTV Syehta

klien
Hasil : keadaan umum klien normal, TD : 110/70
1 mm/Hg, N 80 x /menit, S : 37°C, RR 18 x /menit. Syehta
16.30 Mengambil semple darah 3cc
Hasil : Hemoglobin : 13,4 g/dl ( 12-16 g/dl )
Hemotokrit : 43% ( 37-47 % ) Eritrosit : 4,3 ( 4,3-
2 6,0 jt/ul ) Leukosit: 8000/ul ( 4800-10800 /ul )
Trombosit: 145000/ul ( 150000-400000/ul )
17.00 Mengukur TTV klien Syehta
Hasil : TD : 110/80 mm/Hg, N 78 x /menit, S :
37°C, RR 18 x /menit.
3

3
 23.00 Mengukur TTV klien
Hasil : TD : 110/80 mm/Hg, N 78 x /menit, S : Syehta
37°C, RR 18 x /menit.
24.00 1 Mengajarkan relaksasi nafas dalam hasil klien Syehta
tampak mengikuti instruksi pearawat
12 Mei
2017 2,3 Melakukan tindakan EKG hasil adanya
08.00 glombang ST elavasi Syehta

E. Evaluasi ( catatan perkembangan )

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf

. ( Mengacu pada tujuan ) dan
DK Nama
Jelas
S :- syehta
1 13 Mei 2017 O : Klien tampak rilek
08.00 A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

2 13 Mei 2017 S : Kalien mengatakan sudah tidak

08.00 merasa sesak Syehta
O :TD : 110/70 mm/Hg N : 80 x/menit S :
37°C RR : 18 x/menit
A : Tujuan tercaoai, masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

S :
3 O : Klien tampak tidak menggunakan
13 Mei 2017 otot bantu nafas Syehta
08.00 A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

4 13 Mei 2017 S : Klien mengatakan sudah mampu syehta

08.00 beraktivitas sendiri
O : Klien tampak mandi sendiri
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

3
 KDK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO AKADEMI

KEPERAWATAN

2017