PERMOHONAN BEASISWA

KAJIAN KEISLAMAN
Kepada:
Yth. Rektor IAIN Tulungagung
c.q. Bagian Akademik dan Kemahasiswaan
Di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ..............................................................................................
Jurusan : ..............................................................................................
Semester : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Berdasarkan pengumuman IAIN Tulungagung Nomor:5549/In.12/08/2019 tentang Beasiswa
Kajian Keislaman, maka dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa tersebut. sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy kartu tanda mahasiswa (KTM);
2. Fotocopy bukti pembayaran UKT semester ganjil tahun akademik 2019/2020;
3. Fotocopy kartu hasil studi (KHS);
4. Surat rekomendasi yang menyatakan memiliki minat yang tinggi pada bidang kajian
keislaman multidisplin dari Ketua Jurusan atau Sekretaris Jurusan;
5. Cetak (print out) hasil penelitian bidang kajian keislaman multidisiplin karya sendiri dibawah
bimbingan dosen penasehat akademik;
6. Surat keterangan bebas pelanggaran kode etik mahasiswa dari Wakil Dekan bidang
Kemahasiswaan, Kerjasama dan Alumni;
7. Surat pernyataan diri yang berisi:
a. Surat pernyataan bersedi hasil penelitian dipublikasikan melalui jurnal yang dikelola oleh
IAIN Tulungagung
b. Surat pernyataan bersedia mengembangkan hasil penelitiannya untuk kemajuan
pendidikan;
c. Surat pernyataan karya tulis ilmiah atau hasil penelitian bukan tugas akhir skripsi;
d. Surat pernyataan tidak akan cuti pada semester genap tahun akademik 2019/2020;
e. Surat pernyataan sedang tidak menerima beasiswa dari pihak manapun.

Demikian surat permohanan ini, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Tulungagung, Agustus 2019
Mengesahkan,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Wali Studi Pemohon
dan Kerjasama

.................................. .............................. ..............................

NIP. ...................... NIP. ...................... NIM: .....................