Nama : ………………………………………. Ortu/Wali Murid : ……………………………………….
Memilih (* lingkari yang dipilih) :
1. Anak dan Ibu 1 kursi (pangku) Rp. 255.000 2. Anak dan Ibu 2 Kursi Rp 370.000 3. Tambah Anggota, tambah biaya per orang Rp. 150.000 4. Tidak Ikut Rp. 215.000
Catatan : Apabila di kemudian hari ada pembatalan pemberangkatan uang kembali Rp. 40.000