Biodata Diri

Calon Peserta Wanagama Rally

Tahun 2019

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pas Foto 3x4
Alamat : Seragam
Pramuka

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Agama :
No HP :
Nomor Sertifikat SAKA :
Nama Orang Tua/Wali :
No HP Orang Tua/Wali :
Riwayat Kepramukaan :
Siaga Penggalang Penegak Pandega
Golongan Tahun Golongan Tahun Golongan Tahun Golongan Tahun
Mula Ramu Bantara
Bantu Rakit Laksana
Tata Terap

Kegiatan / Pendidikan / Pelatihan Kepramukaan :

No Nama Kegiatan Tahun

Batam, …………………… 2019

(………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No HP :

Dengan ini saya menyatakan siap mengikuti seleksi calon peserta Wanagama Rally
Tahun 2019, dan apabila saya lulus seleksi tersebut maka saya juga siap untuk :

1. Mengikuti Pemusatan Latihan selama 1 bulan (Agustus – September)

2. Mengikuti Wanagama Rally yang akan dilaksanakan selama 1 minggu pada 26-
29 September 2019 bertempat di Universitas Gajah Mada, Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan agar surat ini dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, ………….………………2019

Calon Peserta

( ……………………………………………)

Mengetahui

Orang Tua/Wali Pembina Gugus Depan

(...................................) (...................................)
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

No HP :

Selaku orang tua dari :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk dapat mengikuti seleksi calon
Wanagama Rally Tahun 2019, dan apabila anak saya lulus seleksi tersebut maka
saya juga memberikan izin kepada anak saya untuk :

1. Mengikuti Pemusatan Latihan selama 1 bulan (Agustus-September)

2. Mengikuti Wanagama Rally yang akan dilaksanakan pada 26-29 September
2019 bertempat di Universitas Gajah Mada, Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan agar surat ini dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, ………….………………2019

( ……………………………………………)