FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
TempatPraktek :
Tanggal :

I. Identitasdiriklien
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
JenisKelamin : Lama Bekerja :
Alamat :

TanggalMasuk RS :
Status Perkawinan : TanggalPengkajian :
Agama : SumberInformasi :
Suku :

II. RiwayatPenyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page1

III. Pengkajiaan saat ini
1. PersepsidanPemeliharaankesehatan
Pengetahuantentangpenyakit / perawatan

2. Polanutrisi / metabolik
Program di rumahsakit

Intake makanan

Intake cairan

3. Polaeliminasi
a. Buang air besar

b. Buang air kecil

4. PolaAktivitasdanLatihan

Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempattidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 :mandiri, 1 : denganalat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain danalat, 4 : tergantung
total
5. Oksigenasi

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page2

 6. Polatidurdanistirahat
( lama tidur, gangguantidur, perasaansaatbanguntidur )

7. Pola Perceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )

( pandangankliententangsakitnya, kecemasan, konsepdiri )

8. Polaseksualitasdanreproduksi
( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )

9. Polaperandanhubungan
( komunikasi, hubungandengan orang lain, kemampuankeuangan )

10. PolaManagemenkoping stress

( perubahanterbesardalamhiduppadaakhir-akhirini )

11. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangankliententang agama, kegiatankeagamaan , dll )

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page3

IV. PemeriksaanFisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakansaatini

TD : mmHg P: x/menit N: x/menit S: ºC

BB / TB :
Kepala:
- Inspeksi:

- Palpasi:

Leher :
- Inspeksi:

- Palpasi :

Thorak :
- Inspeksi :

- Palpasi:

- Auskultasi:

- Perkusi:

Abdomen :

- Inspeksi:

- Auskultasi :

- Palpasi :

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page4

 Ekstrimitas( termasukkeadaankulit, kekuatan )

Program terapi

HasilPemeriksaanPenunjangdanlaboratorium
(dimulaisaatandamengambilsebagaikasuskelolaan, cantumkantanggalpemeriksaandankesimpulanhasilnya)

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page5

V. ANALISA DATA

No Data Clinical Pathway Masalah Kemungkinanpenyebab

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page6

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page7
Diagnosa Keperawatan

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page8

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Bangsal :
Umur : No CM :

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuandankriteriahasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page9

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page10
STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page11
Implementasi

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page12

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page13
STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page14
Evaluasi
No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page15

STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page16
STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page17
STIKes Yogyakarta Prodi Keperawatan SMT Enam Page18