STUDENT SERVICES CENTER

UNIVERSITAS PERSADA INDONESIA Y.A.I

Jl. Diponegoro No. 74 Jakarta Pusat 10340, Telp : 021-3914045/75

FORMULIR SURAT
KETERANGAN MAHASISWA

NAMA MAHASISWA :…………………………………………………………………………..

NIM / NIRM :…………………………………………………………………………..

FAKULTAS / PROGRAM STUDI :…………………………………………………………………………..

TEMPAT/ TGL. LAHIR :…………………………………………………………………………..

ALAMAT :………………………………………………………………………….

……………. TELP :……………………………………………………

KEPERLUAN :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

TANGGAL,………………...

PEMOHON MENERIMA

(…………….) (……………..)
Catatan :
• Surat Keterangan diberikan hanya kepada mahasiswa yang aktif / registrasi pada semester berjalan
• Melampirkan foto copy KJK berjalan