BANK RISK REGISTER UNTUK JENIS RISIKO UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT

KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO

1 Keterlambatan penagihan/klaim
2 Ketidaktepatan penagihan/klaim
3 Penolakan penagihan/klaim
4 Kegagalan rencana penagihan/klaim
Keterlambatan rekapitulasi
5
penagihan/klaim
6 Pulang atas permintaan sendiri
AKSES/BISNIS RUMAH
OPERASIONAL SAKIT/FASILITAS RUMAH 7 Kegagalan untuk menindaklanjuti
SAKIT
8 Pembatalan perjanjian
9 Kegagalan untuk merujuk
10 Kurangnya ketersedian tempat tidur
11 Keterlambatan transfer patien
Sarana transportasi pasien yang tidak
12
tepat
13 Keterlambatan transportasi pasien
KECELAKAAN ( RUANG LINGKUP)
Kecelakaan akibat kontak dengan
1
listrik
2 Terpapar oleh zat yang berbahaya
3 Terpapar radiasi
4 Terpapar asbes
Kecelakaan pada saat pemindahan
5
posisi dan penanganan pasien
Kecelakan pada petugas/keluarga
6 pasien pada saat
penanganan/pemindahan pasien
KECELAKAAN/PASIEN/STA Kecelakaan /kerusakan pada tampilan
7
OPERASIONAL F MEDIS/TENAGA layar
KESEHATAN/TENAGA LAIN 8 Tertimpa oleh benda yang jatuh
Besentuhan dengan benda
9
panas/dingin
Kecelakaan pada saat memindahkan
10
sarana/peralatan
11 Tergelincir/terpeleset/terjatuh
Tergelincir/terpeleset/terjatuh dari
12
tempat yang tinggi
 Kecelakaan lalu lintas di area rumah
13
sakit
Kecelakaan akibat perabotan/perkakas
14
yang tidak safety
MASALAH BANGUNAN DAN
PENGGUNAANNYA (RUANG
LINGKUP)
1 Kerusakan dinding
2 Kerusakan lantai
3 Kebocoran pipa
4 Kebocoran gas
5 Pencemaran akibat bau limbah
6 pintu terkenci
7 Kerusakan alat-alat
8 Kerusakan pintu
9 Alarm tidak berfungsi
MASALAH BANGUNAN
DAN 10 Peralatan yang tidak berfungsi
OPERASIONAL
PENGGUNAANNYA/FASILIT
AS RUMAH SAKIT 11 Keterlambatan pengadaan alat
12 IT yang tidak berfungsi
13 Keterbatasan penyedian peralatan
Kesalah user dalam menggunakan
14
peralatan
15 Kesalahan dalam menggunakan alat
Kurangnya pengawasan terhadap alat-
16
alat
17 Keterlambatan pengiriman
18 Produk rusak
19 Kegagalan produk
PENILAIAN KLINIS DAN
PENGOBATAN (RUANG LINGKUP)
Keterlambatan / Sulit memperoleh
1
asistan klinis
2 Keterlambatan staf on Call
3 Keterlambatan diagnosa
Penanganan pasien oleh dokter yang
4
tidak sesuai/tidak tepat
5 Diagnosa yang salah
6 Keterlambatan pengobatan
7 Keterlambatan monitor pengobatan
 8 Kesalahan pengobatan
9 Menghentikan pengobatan
10 Kesalahan identifikasi pasien
11 Reaksi transfusi darah
12 Kesalahan komponen transfusi darah
13 Kesalahan pemberian darah
14 Keterlambatan mendapatkan darah
Scan / x-ray / spesimen-tidak memadai
15
/ tidak lengkap
Tidak adanya penandaan/label
16
Scans/x-ray/specimens
17 Kesalahan Scans/x-ray/specimens
PENILAIAN KLINIS DAN
OPERASIONAL 18 Scan / x-ray / spesimen-hilang
PENGOBATAN/PASIEN
19 Scans/x-ray/specimens tidak terbaca
Ketidaklengkapan pengisian form
20
permintaan tes/uji
21 Penundaan tindakan
Keterlambatan dalam
22
menginterpretasikan hasil tes
23 Hasi uji yang salah
24 Keterlambatan menerima hasil uji/test
25 Hasil uji yang hilang
26 Kesalahan pembacaan hasil test
27 Kesalahan diet
28 Kesalahan penyiapan makanan
29 Kesalahan pemberian diit
Bahan makan yang berbahaya untuk
30
pasien
31 Keterlambatan penyediaan makanan
32 induksi oleh dokter
33 Tidak dirujuk ke dokter spesialis
34 code blue
(Gunting) benda asing tertinggal dalam
35
popok
KOMUNITAS (RUANG LINGKUP)
Serangan anjing/tikus/hewan
1
peliharaan lain

KOMUNITAS/LINGKUNGAN
OPERASIONAL
RUMAH SAKIT
 Area kerja yang tidak diketahui oleh
2
staf
3 Macet
4 Lingkungan yang tidak higienis
KOMUNITAS/LINGKUNGAN
OPERASIONAL
RUMAH SAKIT 5 Lingkungan yang tidak aman
6 Dukungan yang tidak memadai
Keterlambatan dalam penyediaan
7
pelayanan sosial
Keterlambatan/kegagalan unit
8
pengobatan memberikan perawatan
9 Tidak optimalnya pelayanan homecare
MASALAH KEUANGAN (RUANG
LINGKUP)
Estimasi/perkiraan keuangan yang
1
salah
2 Penagihan double/berulang
MASALAH
Tarif berbeda antara buku dan dalam
KEUANGAN KEUANGAN/BISNIS 3
sistem
RUMAH SAKIT
4 Input yang salah dalam slip penagihan
5 Transaksi yang tidak terinput
ISU KEBAKARAN (RUANG
LINGKUP)
1 Kejadian kebakaran
ISU 2 Alarm kebakaran tiruan
OPERASIONAL KEBAKARAN/LINGKUNGA
N RUMAH SAKIT 3 Kebakaran yang disengaja
4 Alat pemadam kebakaran yang rusak
INFEKSI KONTROL (RUANG
LINGKUP)
1 Kegagalan sterilisasi
Kegagalan untuk dekontaminasi
2
peralatan
Infeksi nosokomial yang diperoleh
3
dalam perawatan
4 Infeksi luka

INFEKSI 5 Lingkungan klinis yang tidak aman

KONTROL/PASIEN/STAF 6 Masalah limbah
OPERASIONAL MEDIS/TENAGA
KESEHATAN/ TENAGA 7 Terpapar cairan tubuh pasien
LAIN
8 Tertusuk jarum
9 Tertusuk jarum infeksi
10 Tertusuk jarum bersih
 KESEHATAN/ TENAGA
LAIN

Terpotong/tersayat benda tajam-bukan

11
jarum
12 Penyakit yang harus dilaporkan
INFORMASI (RUANG LINGKUP)
Kegagalan untuk mendapatkan
1
persetujuan
2 catatan medis /rekam medis
Tidak ada akses untuk dokumentasi
3
medik
4 Kerahasiaan pelanggaran
5 Kesalahan catatan tindakan kesehatan
Keterlambatan memperoleh catatan
6
perawatan kesehatan
Pelabelan cacatan perawatan
OPERASIONAL INFORMASI/PASIEN 7
kesehatan
Catatan perawatan kesehatan tidak
8 ditandatangani dan tidak ada tanggal
oleh staf
Keterlambatan / penundaan catatan
9
perawatan kesehatan
10 Rencana perawatan / penilaian
Kehilangan rujukan/tidak
11
memadai/illegal
12 Tidak sesuai dengan janji
13 Kesalahan dokumentasi
KEAMANAN IT (RUANG LINGKUP)
1 Serangan virus
2 Software illegal
3 sandi dikonfirmasikan

KEAMANAN IT/FASILITAS 4 Kehilangan data

OPERASIONAL
RUMAH SAKIT 5 kehilangan / pencurian peralatan
6 Pelanggaran kerahasiaan email
7 Penyalahgunaan internet
8 Antivirus kadaluarsa
MATERNAL (RUANG LINGKUP)
1 Masuk neonatal secara tiba-tiba
2 trauma lahir
OPERASIONAL MATERNAL/PASIEN Keterlambatan dokter anak tiba dalam
3
waktu 15 menit
OPERASIONAL MATERNAL/PASIEN

Kelainan bawaan yang tidak

4
terdiagnosis
OBAT (RUANG LINGKUP)
Resep
1 Resep yang tidak terbaca
2 Resep salah atau tidak pantas
3 Resep tidak ada tanda tangan
4 Resep alergi yang tidak tercatat
Pemberian Obat
Kesalahan pelabelan dalam pemberian
1
obat
2 Kesalahan obat
3 Kesalahan jumlah pemberian obat
4 Keterlambatan memperoleh obat
5 Obat kadaluarsa / rusak
Administrasi
1 Kesalahan pasien
2 Kesalahan pengobatan
3 Kesalahan dosis
4 Kesalahan formulasi obat
5 Kesalahan jumlah obat
6 Kesalahan rute obat
7 Obat yang dihilangkan
OBAT/PASIEN/STAF
OPERASIONAL MEDIS/TENAGA 8 Obat kadaluarsa
KESEHATAN/TENAGA LAIN
Tidak ada catatan alergi pada
9
pengobatan yang diberikan
10 Tidak ada catatan administrasi
Pemantauan dan Saran
1 Reaksi obat yang merugikan
Salah / tidak ada saran lisan atau
2
tertulis
Kegagalan untuk memantau efek
3
sampaing / terapi
Kesulitan pasien karena tidak ada arah
4
/petunjuk
Keamanan Obat
1 Masalah pengontrolan obat
 2 Masalah pengiriman / transportasi obat
3 Kesalahan penyimpanan obat
4 Kehilangan pengobatan
5 Kehilangan obat
6 Isu-isu kunci pengobatan
7 Obat ditinggalkan tanpa pengawasan
8 Obat ditinggalkan tanpa pengawasan
Transfer pasien atau pemulangan
9
pasien
10 Ketidakbenaran identifikasi
ORGANISASI ( RUANG LINGKUP)
1 Permasalahan lingkungan
2 Banjir
3 Polusi minyak
ORGANISASI/LINGKUNGA
OPERASIONAL
N RUMAH SAKIT 4 Masalah makanan
Kegagalan layanan (lampu, listrik,
5
pemanas, dll)
6 Kegagalan sistem panggilan
ISU KEAMANAN (RUANG LINGKUP)
1 Pengacau
2 Pencurian
3 Kehilangan barang staf
4 Kehilangan kepercayaan
5 Kehilangan barang pasien
6 Kehilangan kendaraan staf
Kehilangan kepercayaan peminjaman
7
kendaraan
ISU 8 Orang hilang
OPERASIONAL KEAMANAN/LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT 9 Perusakan
10 Lingkungan yang tidak aman
11 Hilang / salah tempat properti
12 Anggota staf palsu
13 Kerusakan akibat kecelakaan
14 Penipuan
 15 Memaksa masuk
16 Pengamanan alarm palsu
MASALAH PELAYANAN (RUANG
LINGKUP)
1 Reaksi alergi
2 Perkembangan luka
3 Ulkus dekubitus dalam perawatan
Ulkus dekubitus diperoleh di tempat
4
lain
Kegagalan/keterlambatan untuk
5
memulai cardio pulmonary
Keprihatinan atas perintah tidak
6
melakukan resusitasi
Kematian tak terduga atau
7
mencurigakan
8 Isu mengenai martabat pasien
MASALAH Alkohol dan obat-obatan terlarang
OPERASIONAL 9
PELAYANAN/PASIEN yang digunakan
10 masalah tourniquet
11 masalah pendamping
12 Pasien merugikan diri
13 Bunuh diri
14 Mencoba bunuh diri
15 penyakit tiba-tiba
16 infus set
17 a. Bengkak
18 b. Lebam
MASALAH SDM (RUANG LINGKUP)
1 Tingkatan tidak memadai
2 keterampilan tidak memadai
MASALAH SDM/FASILITAS
KEUANGAN 3 Keprihatinan atas kompetensi
RUMAH SAKIT
4 Pengawasan tidak memadai
5 Bertindak di luar lingkup praktek
MASALAH BEDAH (RUANG
LINGKUP)
1 Kesalahan daftar operasi
2 Akhir amandemen daftar
3 Kelengkapan persiapan pra operasi
 4 diathermy membakar
5 masalah tourniquet
6 Kesalahan penandaan operasi
7 Kesalahan operasi
8 Swab salah atau count instrumen
OPERASIONAL MASALAH BEDAH/PASIEN 9 Deep vein trombosis tidak profilaksis
Tidak direncanakan kembali ke ruang
10
operasi
11 masuk akut tak terduga
ketidaklengkapan persiapan post
12
operasi pasien
13 cardiac arest di ok
Perbedaan diagnosa antara pra
14
operasi dan pasca operasi
efek samping selama sedasi dalam
15
atau anestesi
ISU KEKERASAN (RUANG
LINGKUP)
1 Senjata api / senjata berbahaya
2 Verbal (inc. Telepon)
3 a. oleh lainnya
4 b. oleh pasien
5 c. staf oleh staf
6 Fisik
7 a. Oleh lainnya
8 b. Oleh pasien
9 c. Dari staf oleh staf
10 d. Pasien bunuh diri
11 Ras
12 a. Oleh lainnya
ISU
KEKERASAN/PASIEN/STAF 13 b. Oleh pasien
OPERASIONAL
MEDIS/TENAGA
KESEHATAN/TENAGA LAIN 14 c. Dari staf oleh staf
15 Pelecehan terhadap anak
16 Seksual
17 a. Oleh lainnya
18 b. Oleh pasien
 19 c. Dari staf oleh staf
20 Menggertak / bulli
21 a. Oleh lainnya
22 b. Oleh pasien
23 c. Dari staf oleh staf
Penyalahgunaan terhadap orang
24
dewasa
25 Lainnya
RUANG LINGKUP
1 RENSTRA
2 Rencana Pengembangan
3 Kompetitor
4 Reputasi / citra RS
5 Marketing
STRATEGI BISNIS RUMAH SAKIT
6 Kontrol & Evaluasi Kontrak
7 Rencana Renovasi
8 Perjanjian / MOU
9 Lisensi / Perijinan
10 Kebijakan / Prosedur
RUANG LINGKUP
1 Akreditasi
2 Perijinan
3 Tindak lanjut rekomendasi Regulator
Penanganan KPK (Kej Potensial
4
Klaim) / PCE
KEPATUHAN BISNIS RUMAH SAKIT 5 Penanganan Klaim dan komplain
6 Penanganan tuntutan
Kebijakan sesuai dengan hukum &
7
regulasi KEMKES, DINKES
Identifikasi & ases faktor2 terkait
8
kepatuhan terhadap hukum & Regulasi
9 Monitoring da laporan program kerja
RUANG LINGKUP
Kepuasan terhadap pelayanan yang
1
diberikan
2 Komplain pasien

REPUTASI BISNIS RUMAH SAKIT

 3 Citra rumah sakit
REPUTASI BISNIS RUMAH SAKIT 4 Reputasi / citra RS
5 Hub dgn stakeholder
6 Hub dgn media
7 Unggulan baru

Sumber : (National Patient Safety Agency) NPSA Incident Types

 BANK RISK REGISTER UNTUK JENIS RISIKO UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT

KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO

1 RENSTRA
2 Rencana Pengembangan
3 Kompetitor
4 Reputasi / citra RS
5 Marketing
STRATEGI BISNIS RUMAH SAKIT
6 Kontrol & Evaluasi Kontrak
7 Rencana Renovasi
8 Perjanjian / MOU
9 Lisensi / Perijinan
10 Kebijakan / Prosedur
1 Keterlambatan penagihan/klaim
2 Ketidaktepatan penagihan/klaim
3 Penolakan penagihan/klaim
4 Kegagalan rencana penagihan/klaim
Keterlambatan rekapitulasi
5
penagihan/klaim
6 Pulang atas permintaan sendiri
AKSES/BISNIS RUMAH
OPERASIONAL SAKIT/FASILITAS RUMAH 7 Kegagalan untuk menindaklanjuti
SAKIT
8 Pembatalan perjanjian
9 Kegagalan untuk merujuk
10 Kurangnya ketersedian tempat tidur
11 Keterlambatan transfer patien
Sarana transportasi pasien yang tidak
12
tepat
13 Keterlambatan transportasi pasien
1 Kecelakaan akibat kontak dengan listrik
2 Terpapar oleh zat yang berbahaya
3 Terpapar radiasi
4 Terpapar asbes
Kecelakaan pada saat pemindahan posisi
5
dan penanganan pasien
Kecelakan pada petugas/keluarga pasien
6 pada saat penanganan/pemindahan
pasien
KECELAKAAN/PASIEN/STAF
OPERASIONAL MEDIS/TENAGA
KESEHATAN/TENAGA LAIN
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
KECELAKAAN/PASIEN/STAF Kecelakaan /kerusakan pada tampilan
OPERASIONAL MEDIS/TENAGA 7
layar
KESEHATAN/TENAGA LAIN
8 Tertimpa oleh benda yang jatuh
9 Besentuhan dengan benda panas/dingin
Kecelakaan pada saat memindahkan
10
sarana/peralatan
11 Tergelincir/terpeleset/terjatuh
Tergelincir/terpeleset/terjatuh dari tempat
12
yang tinggi
13 Kecelakaan lalu lintas di area rumah sakit
Kecelakaan akibat perabotan/perkakas
14
yang tidak safety
1 Kerusakan dinding
2 Kerusakan lantai
3 Kebocoran pipa
4 Kebocoran gas
5 Pencemaran akibat bau limbah
6 pintu terkenci
7 Kerusakan alat-alat
8 Kerusakan pintu
9 Alarm tidak berfungsi
MASALAH BANGUNAN DAN
OPERASIONAL PENGGUNAANNYA/FASILITA 10 Peralatan yang tidak berfungsi
S RUMAH SAKIT 11 Keterlambatan pengadaan alat
12 IT yang tidak berfungsi
13 Keterbatasan penyedian peralatan
Kesalah user dalam menggunakan
14
peralatan
15 Kesalahan dalam menggunakan alat

16 Kurangnya pengawasan terhadap alat-alat

17 Keterlambatan pengiriman
18 Produk rusak
19 Kegagalan produk
Keterlambatan / Sulit memperoleh asistan
1
klinis
2 Keterlambatan staf on Call
3 Keterlambatan diagnosa
Penanganan pasien oleh dokter yang tidak
4
sesuai/tidak tepat
5 Diagnosa yang salah
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
6 Keterlambatan pengobatan
7 Keterlambatan monitor pengobatan
OPERASIONAL PENILAIAN KLINIS DAN 8 Kesalahan pengobatan
PENGOBATAN/PASIEN 9 Menghentikan pengobatan
10 Kesalahan identifikasi pasien
11 Reaksi transfusi darah
12 Kesalahan komponen transfusi darah
13 Kesalahan pemberian darah
14 Keterlambatan mendapatkan darah
Scan / x-ray / spesimen-tidak memadai /
15
tidak lengkap
Tidak adanya penandaan/label Scans/x-
16
ray/specimens
17 Kesalahan Scans/x-ray/specimens
18 Scan / x-ray / spesimen-hilang
19 Scans/x-ray/specimens tidak terbaca
Ketidaklengkapan pengisian form
20
permintaan tes/uji
21 Penundaan tindakan
Keterlambatan dalam menginterpretasikan
22
hasil tes
23 Hasi uji yang salah
24 Keterlambatan menerima hasil uji/test
25 Hasil uji yang hilang
26 Kesalahan pembacaan hasil test
PENILAIAN KLINIS DAN
OPERASIONAL 27 Kesalahan diet
PENGOBATAN/PASIEN
28 Kesalahan penyiapan makanan
29 Kesalahan pemberian diit
Bahan makan yang berbahaya untuk
30
pasien
31 Keterlambatan penyediaan makanan
32 induksi oleh dokter
33 Tidak dirujuk ke dokter spesialis
34 code blue
(Gunting) benda asing tertinggal dalam
35
popok
Serangan anjing/tikus/hewan peliharaan
1
lain
2 Area kerja yang tidak diketahui oleh staf
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
3 Macet
4 Lingkungan yang tidak higienis
KOMUNITAS/LINGKUNGAN 5 Lingkungan yang tidak aman
OPERASIONAL
RUMAH SAKIT
6 Dukungan yang tidak memadai
Keterlambatan dalam penyediaan
7
pelayanan sosial
Keterlambatan/kegagalan unit pengobatan
8
memberikan perawatan
9 Tidak optimalnya pelayanan homecare
1 Estimasi/perkiraan keuangan yang salah
2 Penagihan double/berulang
MASALAH
Tarif berbeda antara buku dan dalam
KEUANGAN KEUANGAN/BISNIS RUMAH 3
sistem
SAKIT
4 Input yang salah dalam slip penagihan
5 Transaksi yang tidak terinput
1 Kejadian kebakaran
ISU 2 Alarm kebakaran tiruan
OPERASIONAL KEBAKARAN/LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT 3 Kebakaran yang disengaja
4 Alat pemadam kebakaran yang rusak
1 Kegagalan sterilisasi
INFEKSI 2 Kegagalan untuk dekontaminasi peralatan
KONTROL/PASIEN/STAF
OPERASIONAL
MEDIS/TENAGA KESEHATAN/ Infeksi nosokomial yang diperoleh dalam
TENAGA LAIN 3
perawatan
4 Infeksi luka
5 Lingkungan klinis yang tidak aman
6 Masalah limbah
7 Terpapar cairan tubuh pasien
INFEKSI 8 Tertusuk jarum
KONTROL/PASIEN/STAF
OPERASIONAL
MEDIS/TENAGA KESEHATAN/ 9 Tertusuk jarum infeksi
TENAGA LAIN
10 Tertusuk jarum bersih
Terpotong/tersayat benda tajam-bukan
11
jarum
12 Penyakit yang harus dilaporkan
Kegagalan untuk mendapatkan
1
persetujuan
2 catatan medis /rekam medis

3 Tidak ada akses untuk dokumentasi medik

KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
4 Kerahasiaan pelanggaran
5 Kesalahan catatan tindakan kesehatan
Keterlambatan memperoleh catatan
6
perawatan kesehatan

OPERASIONAL INFORMASI/PASIEN 7 Pelabelan cacatan perawatan kesehatan

Catatan perawatan kesehatan tidak

8 ditandatangani dan tidak ada tanggal oleh
staf
Keterlambatan / penundaan catatan
9
perawatan kesehatan
10 Rencana perawatan / penilaian
11 Kehilangan rujukan/tidak memadai/illegal
12 Tidak sesuai dengan janji
13 Kesalahan dokumentasi
1 Serangan virus
2 Software illegal
3 sandi dikonfirmasikan

KEAMANAN IT/FASILITAS 4 Kehilangan data

OPERASIONAL
RUMAH SAKIT 5 kehilangan / pencurian peralatan
6 Pelanggaran kerahasiaan email
7 Penyalahgunaan internet
8 Antivirus kadaluarsa
1 Masuk neonatal secara tiba-tiba
2 trauma lahir
OPERASIONAL MATERNAL/PASIEN Keterlambatan dokter anak tiba dalam
3
waktu 15 menit
4 Kelainan bawaan yang tidak terdiagnosis

Resep
1 Resep yang tidak terbaca
OBAT/PASIEN/STAF
OPERASIONAL MEDIS/TENAGA 2 Resep salah atau tidak pantas
KESEHATAN/TENAGA LAIN
3 Resep tidak ada tanda tangan
4 Resep alergi yang tidak tercatat
Pemberian Obat
Kesalahan pelabelan dalam pemberian
1
obat
2 Kesalahan obat
3 Kesalahan jumlah pemberian obat
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
4 Keterlambatan memperoleh obat
5 Obat kadaluarsa / rusak
Administrasi
1 Kesalahan pasien
2 Kesalahan pengobatan
3 Kesalahan dosis
4 Kesalahan formulasi obat
5 Kesalahan jumlah obat
6 Kesalahan rute obat
7 Obat yang dihilangkan
8 Obat kadaluarsa
Tidak ada catatan alergi pada pengobatan
9
yang diberikan
OBAT/PASIEN/STAF
OPERASIONAL MEDIS/TENAGA 10 Tidak ada catatan administrasi
KESEHATAN/TENAGA LAIN Pemantauan dan Saran
1 Reaksi obat yang merugikan
2 Salah / tidak ada saran lisan atau tertulis
Kegagalan untuk memantau efek
3
sampaing / terapi
Kesulitan pasien karena tidak ada arah
4
/petunjuk
Keamanan Obat
1 Masalah pengontrolan obat
2 Masalah pengiriman / transportasi obat
3 Kesalahan penyimpanan obat
4 Kehilangan pengobatan
5 Kehilangan obat
6 Isu-isu kunci pengobatan
7 Obat ditinggalkan tanpa pengawasan
8 Obat ditinggalkan tanpa pengawasan

9 Transfer pasien atau pemulangan pasien

10 Ketidakbenaran identifikasi
1 Permasalahan lingkungan

2 Banjir

3 Polusi minyak
ORGANISASI/LINGKUNGAN
OPERASIONAL
RUMAH SAKIT
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
ORGANISASI/LINGKUNGAN
OPERASIONAL 4 Masalah makanan
RUMAH SAKIT
Kegagalan layanan (lampu, listrik,
5
pemanas, dll)

6 Kegagalan sistem panggilan

1 Pengacau
2 Pencurian
3 Kehilangan barang staf
4 Kehilangan kepercayaan
5 Kehilangan barang pasien
6 Kehilangan kendaraan staf
Kehilangan kepercayaan peminjaman
7
kendaraan
ISU 8 Orang hilang
OPERASIONAL KEAMANAN/LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT 9 Perusakan
10 Lingkungan yang tidak aman
11 Hilang / salah tempat properti
12 Anggota staf palsu
13 Kerusakan akibat kecelakaan
14 Penipuan
15 Memaksa masuk
16 Pengamanan alarm palsu
1 Reaksi alergi
2 Perkembangan luka
3 Ulkus dekubitus dalam perawatan
4 Ulkus dekubitus diperoleh di tempat lain
Kegagalan/keterlambatan untuk memulai
5
cardio pulmonary
Keprihatinan atas perintah tidak
6
melakukan resusitasi
7 Kematian tak terduga atau mencurigakan
8 Isu mengenai martabat pasien
MASALAH Alkohol dan obat-obatan terlarang yang
OPERASIONAL 9
PELAYANAN/PASIEN digunakan
10 masalah tourniquet
11 masalah pendamping
12 Pasien merugikan diri
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
13 Bunuh diri
14 Mencoba bunuh diri
15 penyakit tiba-tiba
16 infus set
17 a. Bengkak
18 b. Lebam
1 Kesalahan daftar operasi
2 Akhir amandemen daftar
3 Kelengkapan persiapan pra operasi
OPERASIONAL MASALAH BEDAH/PASIEN
4 diathermy membakar
5 masalah tourniquet
6 Kesalahan penandaan operasi
7 Kesalahan operasi
8 Swab salah atau count instrumen
9 Deep vein trombosis tidak profilaksis
Tidak direncanakan kembali ke ruang
10
operasi
11 masuk akut tak terduga
OPERASIONAL MASALAH BEDAH/PASIEN
ketidaklengkapan persiapan post operasi
12
pasien
13 cardiac arest di ok
Perbedaan diagnosa antara pra operasi
14
dan pasca operasi
efek samping selama sedasi dalam atau
15
anestesi
1 Senjata api / senjata berbahaya
2 Verbal (inc. Telepon)
3 a. oleh lainnya
4 b. oleh pasien
5 c. staf oleh staf
6 Fisik
7 a. Oleh lainnya
8 b. Oleh pasien
9 c. Dari staf oleh staf
10 d. Pasien bunuh diri
11 Ras

ISU
KEKERASAN/PASIEN/STAF
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
12 a. Oleh lainnya
ISU
KEKERASAN/PASIEN/STAF 13 b. Oleh pasien
OPERASIONAL
MEDIS/TENAGA
KESEHATAN/TENAGA LAIN 14 c. Dari staf oleh staf
15 Pelecehan terhadap anak
16 Seksual
17 a. Oleh lainnya
18 b. Oleh pasien
19 c. Dari staf oleh staf
20 Menggertak / bulli
21 a. Oleh lainnya
22 b. Oleh pasien
23 c. Dari staf oleh staf
Penyalahgunaan terhadap orang
24
dewasa
25 Lainnya

1 Tingkatan tidak memadai

2 keterampilan tidak memadai

MASALAH SDM/FASILITAS
KEUANGAN 3 Keprihatinan atas kompetensi
RUMAH SAKIT
4 Pengawasan tidak memadai

5 Bertindak di luar lingkup praktek

1 Akreditasi
2 Perijinan
3 Tindak lanjut rekomendasi Regulator
Penanganan KPK (Kej Potensial Klaim) /
4
PCE
KEPATUHAN BISNIS RUMAH SAKIT 5 Penanganan Klaim dan komplain
6 Penanganan tuntutan
Kebijakan sesuai dengan hukum &
7
regulasi KEMKES, DINKES
Identifikasi & ases faktor2 terkait
8
kepatuhan terhadap hukum & Regulasi
9 Monitoring da laporan program kerja
Kepuasan terhadap pelayanan yang
1
diberikan
2 Komplain pasien
3 Citra rumah sakit
REPUTASI BISNIS RUMAH SAKIT
KATAGORI RISIKO RUANG LINGKUP NO JENIS RISIKO
REPUTASI BISNIS RUMAH SAKIT 4 Reputasi / citra RS
5 Hub dgn stakeholder
6 Hub dgn media
7 Unggulan baru

Sumber : (National Patient Safety Agency) NPSA Incident Types

ent Types
 BANK RISK REGISTER UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT
NO
KELOMPOK
A ACCESS
1 Discharge delay/failure
2 Discharge inappropriate
3 Discharge refusal
4 Discharge planning failure
5 Discharge summary delay
6 Self discharge
7 Failure to follow up
8 Missed appoinment
9 Failure to refer
10 Lack of/Delayed availability of beds
11 Transfer delayed/failure
12 Transport inappropriate
13 Transport delayed/failure
B ACCIDENT
1 Contact with electricity
2 Exposure to harmful substance
3 Exposure to to radiation
4 Exposure to to asbestos
5 Moving and handling patient/positioning
6 Moving and handling non patient
URAIAN
AKSES
Keterlambatan penagihan/klaim
Ketidaktepatan penagihan/klaim
Penolakan penagihan/klaim
Kegagalan rencana penagihan/klaim
Keterlambatan rekapitulasi penagihan/klaim
Pulang atas permintaan sendiri
Kegagalan untuk menindaklanjuti
Pembatalan perjanjian
Kegagalan untuk merujuk
Kurangnya ketersedian tempat tidur
Keterlambatan transfer patien
Sarana transportasi pasien yang tidak tepat
Keterlambatan transportasi pasien
KECELAKAAN
Kecelakaan akibat kontak dengan listrik
Terpapar oleh zat yang berbahaya
Terpapar radiasi
Terpapar asbes
Kecelakaan pada saat pemindahan posisi dan
penanganan pasien
Kecelakan pada petugas/keluarga pasien pada saat
penanganan/pemindahan pasien
 7 Moving and handling display screen
8 Struck by failling object
9 Contact with hot/cold
10 Struck by moving vehicle
11 Slip/trip/fall on same level
12 Slip/trip/fall from hight
13 Road traffic accident
14 Contact with furniture
Kecelakaan /kerusakan pada tampilan layar
Tertimpa oleh benda yang jatuh
Besentuhan dengan benda panas/dingin
Kecelakaan pada saat memindahkan
sarana/peralatan
Tergelincir/terpeleset/terjatuh
Tergelincir/terpeleset/terjatuh dari tempat yang tinggi
Kecelakaan lalu lintas di area rumah sakit
Kecelakaan akibat perabotan/perkakas yang tidak
safety

C BUILDING & UTILITY ISSUES MASALAH BANGUNAN DAN PENGGUNAANNYA

1 Damaged wall Kerusakan dinding
2 Damaged Floor Kerusakan lantai
3 Plumbing leak Kebocoran pipa
4 Gas leak Kebocoran gas
5 Sewage smell Pencemaran akibat bau limbah
6 Door locked/not work properly pintu terkenci
7 Equipment broken Kerusakan alat-alat
8 Door broken Kerusakan pintu
9 Bleep sistem failure Alarm tidak berfungsi
10 Failure of device/equipment Peralatan yang tidak berfungsi
11 Delay/Failure to provide equipment to user Keterlambatan pengadaan alat
12 IT/telecommunication failure IT yang tidak berfungsi
13 Lack/unavailability of device/equipment Keterbatasan penyedian peralatan
14 User error of device/equipment Kesalah user dalam menggunakan peralatan
15 Wrong device or equipment used Kesalahan dalam menggunakan alat
 16 Inadequate check on equipment/supplies
17 Faillure/delay in collection/delivery system
18 Defective product/supplies
19 Failing object
D CLINICAL ASSESSMENT AND TREATMENT
1 Delay/ Difficult in obtaining clinical assisstance
2 Delay obtainning bleep holder or on call staffKeterlambatan staf on Call
3 Diagnosis-delay/faillure to
Lack of/Delayed availability of appropriate
4
physician
5 Diagnosis-wrong
6 Treatment-delay/faillure in recognising
7 Treatment-delay/faillure to monitor
8 Treatment-faillure/incorrect
9 Treatment-faillure to discontinue
10 Patient incorrectly identified
11 Blood transfusion reaction
12 Blood component transfusion error
13 Blood incorrect dispensing
14 Blood delay/problem obtaining blood
15 Scans/x-ray/specimens-inadequate/incomplete
16 Scans/x-ray/specimens-mislabeled/unlabeled
17 Scans/x-ray/specimens-wrong
18 Scans/x-ray/specimens-missing
19 Scans/x-ray/specimens-not read
20 Tes request form-none/incomplete
Kurangnya pengawasan terhadap alat-alat
Keterlambatan pengiriman
Produk rusak
Kegagalan produk
PENILAIAN KLINIS DAN PENGOBATAN
Keterlambatan / Sulit memperoleh asistan klinis
Keterlambatan diagnosa
Penanganan pasien oleh dokter yang tidak
sesuai/tidak tepat
Diagnosa yang salah
Keterlambatan pengobatan
Keterlambatan monitor pengobatan
Kesalahan pengobatan
Menghentikan pengobatan
Kesalahan identifikasi pasien
Reaksi transfusi darah
Kesalahan komponen transfusi darah
Kesalahan pemberian darah
Keterlambatan mendapatkan darah
Scan / x-ray / spesimen-tidak memadai / tidak
lengkap
Tidak adanya penandaan/label Scans/x-
ray/specimens
Kesalahan Scans/x-ray/specimens
Scan / x-ray / spesimen-hilang
Scans/x-ray/specimens tidak terbaca
Ketidaklengkapan pengisian form permintaan tes/uji
 21 Tes-faillure/delay to undertake Penundaan tindakan
22 Tes results/report-faillure/delay to interpret Keterlambatan dalam menginterpretasikan hasil tes
23 Test result/report-incorrect Hasi uji yang salah
24 Test result/report-faillure/delay to recieve Keterlambatan menerima hasil uji/test
25 Test results/report-missing Hasil uji yang hilang
26 Test result/report-mislabelled Kesalahan pembacaan hasil test
27 Dietary error Kesalahan diet
28 Dietary wrong preparation Kesalahan penyiapan makanan
29 Dietary wrong diet Kesalahan pemberian diit
30 Dietary food hazard Bahan makan yang berbahaya untuk pasien
31 Dietary delay Keterlambatan penyediaan makanan
32 Doctor's induced treatment induksi oleh dokter
33 Not referred to special doctor Tidak dirujuk ke dokter spesialis
34 Code blue code blue
35 Scissors left in diapers (Gunting) benda asing tertinggal dalam popok

E COMMUNITY KOMUNITAS
1 Dog/Rat/household pets/other Serangan anjing/tikus/hewan peliharaan lain
2 Staff location unknown Area kerja yang tidak diketahui oleh staf
3 Car breakdown Macet
4 Unhygenic environment Lingkungan yang tidak higienis
5 Unsafe environment Lingkungan yang tidak aman
6 Inadequate support Dukungan yang tidak memadai
7 Delay/faillure to provide social care Keterlambatan dalam penyediaan pelayanan sosial
Keterlambatan/kegagalan unit pengobatan
8 Delay/faillure of care agency to provide care
memberikan perawatan
9 Faillure of residential care home to provide care Tidak optimalnya pelayanan homecare

F FINANCIAL ISSUES MASALAH KEUANGAN

 1 Wrong cost estimation Estimasi/perkiraan keuangan yang salah
2 Double charge Penagihan double/berulang
3 Tariff differ between the book and in the system Tarif berbeda antara buku dan dalam sistem
4 Wrong input in charge slip Input yang salah dalam slip penagihan
5 Transaction not inputed Transaksi yang tidak terinput

G FIRE ISSUES ISU KEBAKARAN

1 Fire in accidential Kejadian kebakaran
2 Fire alarm false Alarm kebakaran tiruan
3 Fire arson (malicious) Kebakaran yang disengaja
4 Defective fire equipment Alat pemadam kebakaran yang rusak

H INFECTION CONTROL INFEKSI KONTROL

1 Failure of sterilisation or contamination of Kegagalan sterilisasi
2 Faillure to decontaminate equipment Kegagalan untuk dekontaminasi peralatan
3 Infection-cross/ helthcare acquired Infeksi nosokomial yang diperoleh dalam perawatan
4 Infection-wound Infeksi luka
5 Unsafe/inappropriate clinical environment Lingkungan klinis yang tidak aman
6 waste issue Masalah limbah
7 Exposure to bodily fluids Terpapar cairan tubuh pasien
8 Needlestick injury Tertusuk jarum
9 Dirty Needlestick injury Tertusuk jarum infeksi
10 Clean Needlestick injury Tertusuk jarum bersih
11 Cut by sharp object - not Needlestick Terpotong/tersayat benda tajam-bukan jarum
12 Notifiable disease Penyakit yang harus dilaporkan

I INFORMATION INFORMASI
 1 Failure to obtain consent
2 Health care record
3 No access to medical documentation
4 Confidentiality breach
5 Incorrect mental health act record
6 Health care record-delay in obtainning
7 Health care record-mislabelled
8 Health care record-not signed/dated by staff
9 Health care record-wrong delay
10 Care plan/assessment
11 Refferal-missing/inadequate/illegale
12 Appointment recording error
13 Documentation misfiled
Kegagalan untuk mendapatkan persetujuan
catatan medis /rekam medis
Tidak ada akses untuk dokumentasi medik
Kerahasiaan pelanggaran
Kesalahan catatan tindakan kesehatan
Keterlambatan memperoleh catatan perawatan
kesehatan
Pelabelan cacatan perawatan kesehatan
Catatan perawatan kesehatan tidak ditandatangani
dan tidak ada tanggal oleh staf
Keterlambatan / penundaan catatan perawatan
kesehatan
Rencana perawatan / penilaian
Kehilangan rujukan/tidak memadai/illegal
Tidak sesuai dengan janji
Kesalahan dokumentasi

J IT SECURITY KEAMANAN IT
1 Virus attack Serangan virus
2 Illegal software Software illegal
3 Password compromised sandi dikonfirmasikan
4 Loss of data Kehilangan data
5 Loss /theft of it equipment kehilangan / pencurian peralatan
6 E-mail confidentiality breached Pelanggaran kerahasiaan email
7 Internet misuse Penyalahgunaan internet
8 anti virus expired Antivirus kadaluarsa

K MATERNITY
 1 Unexpected neonatal admission to scbu ?
2 Birth trauma
3 Delay in paediatrician arriving within 15 mins of
4 Undiagnosed congenital abnormality
Masuk neonatal secara tiba-tiba
trauma lahir
Keterlambatan dokter anak tiba dalam waktu 15
menit
Kelainan bawaan yang tidak terdiagnosis

L MEDICATION OBAT
Prescribing Resep
1 Illegible prescription Resep yang tidak terbaca
2 Incorrect or inappropriate prescription Resep salah atau tidak pantas
3 No signature Resep tidak ada tanda tangan
4 Allergy not recorded Resep alergi yang tidak tercatat
Dispensing Pemberian Obat
5 Label error Kesalahan pelabelan dalam pemberian obat
6 Wrong medicine/strength Kesalahan obat
7 Wrong quantity Kesalahan jumlah pemberian obat
8 Delay/problem obtaining medication Keterlambatan memperoleh obat
9 Expired/damaged medicine Obat kadaluarsa / rusak
Administration Administrasi
10 Wrong patient Kesalahan pasien
11 Wrong medicine Kesalahan pengobatan
12 wrong dose Kesalahan dosis
13 Wrong formulation Kesalahan formulasi obat
14 Wrong frequency/rate/time Kesalahan jumlah obat
15 Wrong route Kesalahan rute obat
16 Medicine omitted Obat yang dihilangkan
17 Expired Medicine Obat kadaluarsa

18 Allergy recorded but treatment given
19 No record of administration
Monitoring and Advice
20 Adverse drug reaction
21 Wrong/omitted verbal or written advice
22 Failure to monitor side effects/therapy
23 Failure patient to follow directions
Medicine Security
1 Medicines obtained by theft or deception
2 Contronlled drug issue
3 Delivery /transport medication issue
4 Incorrect storage
5 Medicines missing / un accounted for
6 Medicines found loose/not given
7 Medicine key issues
8 Left unattended
9 Left Unattended
10 Patient transferred or discharge with
11 Mar chart or MDS (E.G. Dossett) box issue
12 Incorrecty identified
Tidak ada catatan alergi pada pengobatan yang
diberikan
Tidak ada catatan administrasi
Pemantauan dan Saran
Reaksi obat yang merugikan
Salah / tidak ada saran lisan atau tertulis
Kegagalan untuk memantau efek sampaing / terapi
Kesulitan pasien karena tidak ada arah /petunjuk
Keamanan Obat
Masalah pengontrolan obat
Masalah pengiriman / transportasi obat
Kesalahan penyimpanan obat
Kehilangan pengobatan
Kehilangan obat
Isu-isu kunci pengobatan
Obat ditinggalkan tanpa pengawasan
Obat ditinggalkan tanpa pengawasan
Transfer pasien atau pemulangan pasien
Ketidakbenaran identifikasi

M ORGANISATION Organisasi
1 Environmental issues Permasalahan lingkungan
2 Flooding Banjir
3 Oil Pollution Polusi minyak
4 Food issue Masalah makanan
5 Service failure (lighting/power/heating etc.) Kegagalan layanan (lampu, listrik, pemanas, dll)
 6 On call systems failure Kegagalan sistem panggilan

N SECURITY ISSUES Isu Keamanan

1 Intruder Pengacau
2 Theft Pencurian
3 Theft of staf property Kehilangan barang staf
4 Theft of trust property Kehilangan kepercayaan
5 Theft of patient property Kehilangan barang pasien
6 Theft from/of staff vehicle Kehilangan kendaraan staf
7 Theft from/of trust (loan) vehicle Kehilangan kepercayaan peminjaman kendaraan
8 Absconder/missing person Orang hilang
9 Vandalism Perusakan
10 Unsafe environment (personal safety) Lingkungan yang tidak aman
11 Lost or misplaced property Hilang / salah tempat properti
12 Bogus staff member Anggota staf palsu
13 Accidental damage Kerusakan akibat kecelakaan
14 Fraud or deception Penipuan
15 Forced entry Memaksa masuk
16 Security false alarm Pengamanan alarm palsu

O SERVICE USERS ISSUES MASALAH PELAYANAN

1 Allergic reaction
2 Developed pressure sores
3 Pressure ulcer developed within our care
4 Pressure ulcer acquired elsewhere
5 Delay/failure to start cardio pulmonary
Reaksi alergi
Perkembangan luka
Ulkus dekubitus dalam perawatan
Ulkus dekubitus diperoleh di tempat lain
Kegagalan/keterlambatan untuk memulai cardio
pulmonary
 6 Concern over a do not resuscitate order Keprihatinan atas perintah tidak melakukan resusitasi
7 Unexpected or suspicious death Kematian tak terduga atau mencurigakan
8 Issue concerning patient dignity Isu mengenai martabat pasien
9 Alcohol and illegal drugs used Alkohol dan obat-obatan terlarang yang digunakan
10 Tourniquet problem masalah tourniquet
11 Chaperone issues masalah pendamping
12 Patinet self harm Pasien merugikan diri
13 Suicide Bunuh diri
14 Suicide attempted Mencoba bunuh diri
15 Sudden onset of illnes penyakit tiba-tiba
16 Infusion set infus set
17 a. swollen a. Bengkak
18 b. haematoma b. Lebam

P STAFFING ISSUES MASALAH SDM

1 Inadequate levels
2 Inadequate skills mix
3 Concern over competence
4 Inadequate supervision
5 Acting beyond scope of practice
Tingkatan tidak memadai
keterampilan tidak memadai
Keprihatinan atas kompetensi
Pengawasan tidak memadai
Bertindak di luar lingkup praktek

Q SURGICAL/THEATRE ISSUES MASALAH BEDAH

1 Theatre list details incorrect Kesalahan daftar operasi
2 Late amendments to list Akhir amandemen daftar
3 Incomplete pre operative preparation of Kelengkapan persiapan pra operasi
4 Diathermy burn diathermy membakar
 5 Tourniquet problem masalah tourniquet
6 Operation site wrongly marked Kesalahan penandaan operasi
7 Wrong operation performed Kesalahan operasi
8 Incorrect swab or instrument count Swab salah atau count instrumen
9 Deep vein thrombosis no prophylaxis Deep vein trombosis tidak profilaksis
10 Unplanned return to theatre Tidak direncanakan kembali ke ruang operasi
11 Unexpected acute admission masuk akut tak terduga
12 Incomplete post operative preparation of patient ketidaklengkapan persiapan post operasi pasien
13 cardiact arrest in ot cardiac arest di ok
Discrepancies between preoperative and post Perbedaan diagnosa antara pra operasi dan pasca
14
operative diagnoses operasi
Adverse events during deep sedation or
15 efek samping selama sedasi dalam atau anestesi
anesthesia

R VIOLENCE ISSUES ISU KEKERASAN

1 Firearms/dangerous weapons Senjata api / senjata berbahaya
Verbal (inc. telephone) Verbal (inc. Telepon)
a. by other a. oleh lainnya
b. by patient b. oleh pasien
c. to staff by staff c. staf oleh staf
2 Physical Fisik
a. by other a. Oleh lainnya
b. by patient b. Oleh pasien
c. to staff by staff c. Dari staf oleh staf
d. Homicide by patient d. Pasien bunuh diri
3 Racial Ras
a. by other a. Oleh lainnya
b. by patient b. Oleh pasien
 c. to staff by staff c. Dari staf oleh staf
4 Child abuse identified Pelecehan terhadap anak
5 Sexual Seksual
a. by other a. Oleh lainnya
b. by patient b. Oleh pasien
c. to staff by staff c. Dari staf oleh staf
6 Bullying Menggertak / bulli
a. by other a. Oleh lainnya
b. by patient b. Oleh pasien
c. to staff by staff c. Dari staf oleh staf
7 Adult abuse identified Penyalahgunaan terhadap orang dewasa
8 Other (specify) Lainnya

Sumber : (National Patient Safety Agency) NPSA Incident Types, Categories and S
 KATAGORI RISIKO

OPERASIONAL

OPERASIONAL
OPERASIONAL
OPERASIONAL
OPERASIONAL

KEUANGAN
OPERASIONAL

OPERASIONAL

OPERASIONAL
OPERSIONAL

OPERASIONAL
OPERASIONAL
OPERASIONAL
OPERSIONAL

OPERSIONAL
KEUANGAN

OPERASIONAL
OPERSIONAL
Agency) NPSA Incident Types, Categories and Sub Categories
with