EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUM
No Dokumen : ...../.....-SOP/PKM/IV/2017
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 11 April 2017
Halaman : 1/3

Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas farmasi menginformasikan kepada
petugas medis tentang isi formularium.nasional?
2 Apakah petugas farmasi mengambil sampling dari data
resep selama 3 bulan terakhir?
3 Apakah petugas farmasi menghitung jenis obat yang
diresepkan di puskesmas selama 1 ( satu ) bulan?

4 Apakah petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat

yang diresepkan di Puskesmas yang tercantum dalam
formularium selama 1 (satu) bulan?
5 Apakah petugas farmasi menghitung prosentase antara
obat yang tercantum dalam formularium dengan total
jenis obat yang tidak tercantum diformularium selama 1
(satu) bulan?
6 Apakah petugas farmasi melaporkan hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium kepada
kepala puskesmas?

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

1
2