BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : By. GAP/ Laki-laki

No MR : 1022968

Alamat : Jl.Perbaung hulu. Kuantan Singingi

Agama : Islam

Suku : Melayu

Nama Orang tua

Ayah : Tn. DS

Ibu : Ny. NF

Tanggal masuk RSUD AA : 27 Agustus 2019 pukul 08.20 WIB

Tanggal masuk IPN : 27 Agustus 2019 pukul 08.33 WIB

Tanggal periksa : 31 Agustus 2019

Tanggal pulang : 31 Agustus 2019

Status pulang : Pulang hidup

ANAMNESIS

Diberikan oleh : Ibu pasien

Keluhan utama : Neonatus usia 2 bulan 4 hari rujukan dari RSIA Milano

Taluk Kuantan dengan masalah utama Akut Abdomen ec susp Hernia Scrotalis

Strangulata

15
 16

Riwayat penyakit sekarang :

Neonatus laki-laki lahir pada tanggal 24 Juli 2019 pukul 01.00 WIB di

RSIA Milano Taluk Kuantan secara Spontan pervaginam dengan masalah ibu

Ketuban Pecah Dini pada usia kehamilan 28-30 minggu. Saat lahir, bayi langsung

menangis lemah, tonus otot lemah, sisa ketuban kering dengan riwayat KPD 3

hari. resusitasi dilakukan di infant warmer sampai pemberian VTP. Setelah

dievaluasi bayi letargi. Sesak dan akral dingin, didapatkan nilai skor APGAR 6/6,

berat badan lahir 1160 gram, skor Downe 6. Kemudian dilakukan injeksi vitamin

K (1 mg) intramuskular di paha kiri dan diberikan salep mata. Bayi diberi pakaian

dan diselimuti, kemudian diletakkan di dalam inkubator. Inisiasi menyusui dini

(IMD) tidak dilakukan karena bayi belum stabil. Bayi kemudian dirawat di bagian

Perinatologi RSIA Milano Taluk Kuantan.

Bayi dirawat selama 19 hari di RSIA Milano Taluk Kuantan dengan

masalah gawat napas, diberikan pemberian CPAP dan pemasangan infus,

kemudian orang tua bayi meminta agar bayi dipulangkan (Pulang Atas Permintaan

Sendiri) karena yakin anak bisa bernapas dengan baik tanpa menggunakan alat.

Selama 2 hari dirumah Bayi kembali mengeluhkan Sesak dan dibawa ke RSIA

Milano Taluk Kuantan dirawat selama 15 hari dengan pemberian O2 Nasal Kanul,

dan pemberian infus. Setelah sesak teratasi dan sudah bisa diberikan susu formula

peroral bayi dipulangkan.

Pada usia bayi 60 hari Ibu bayi mengeluhkan adanya benjolan pada buah

zakar kanan bayi sebesar bola pingpong. 2 hari kemudian Ibu Bayi mengeluhkan

perut bayi yang membesar dan tegang mengkilat serta muntah 1 kali, berisi susu
 17

formula yang diberikan, volume 1/4 gelas aqua. Bayi juga tidak ada BAB selama

2 hari. Lalu bayi dibawa ke RSIA Milano Taluk Kuantan dirawat selama sehari.

Bayi mendapatkan tatalaksana berupa Pemberian Infus dan Baby Gram belum ada

dilakukan tatalaksana spesifik. Kemudian bayi dirujuk ke RSUD Arifin Achmad

dengan masalah utama Akut Abdomen ec Susp Hernia Scrotalis Strangulata untuk

mendapatkan tatalaksana selanjutnya. Selama diperjalanan bayi juga diberikan

minum susu formula oleh ibunya.

Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Ibu P1A0H1 dengan riwayat KPD 3 hari. Hari Pertama Haid Terakhir

(HPHT) tanggal 27 November 2017 dan taksiran usia kehamilan 28–30 minggu.

Kelainan fisik ibu tidak ada, tekanan darah 140/90 mmHg dengan protein urin +1,

denyut jantung 82 denyut/menit, frekuensi napas 20 kali/menit, berat badan hamil

64 kg dan tinggi badan 158 cm. Ibu melakukan antenatal care (ANC) sebanyak 3

kali di Dokter Spesialis, dikatakan janin dalam keadaan baik. Ibu periksa tekanan

darah selama hamil yaitu 140/90 mmHg dan tidak memiliki riwayat darah tinggi

selama hamil. Ibu memiliki riwayat keputihan berwarna putih kekuningan, gatal,

berbau dan tidak diobati sejak awal kehamilan, ibu juga sering mengeluhkan

demam saat hamil. Riwayat gigi berlubang (-) koitus (-). Ibu tidak pernah

melakukan perawatan payudara, konsultasi gizi dan tidak pernah menggunakan

KB. Setelah bayi dilahirkan, plasenta lahir lengkap dengan monokorioamniotik

dan kontraksi uterus baik.

Riwayat orangtua :

- Ibu usia 28 tahun, pendidikan terakhir SMA, seorang ibu rumah tangga,

dan asuransi BPJS .

 18

- Ayah usia 26 tahun, pendidikan terakhir SMP, seorang swasta,

penghasilan ±1,5 juta rupiah per bulan dan asuransi BPJS.

Riwayat keluarga :

- Anak pertama lahir tahun 2019, laki-laki, berat badan 1160 gram, lahir di

RSUD Milano Taluk Kuantan, imunisasi yang diberikan Hepatitis B,

diberikan ASI sampai 21 hari. Selanjutnya pasien diberikan Sufor BBLR

Baby Royal Nutricia

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Gerakan lemah, tangis lemah, kesadaran somnolen.

Tanda-tanda vital Ukuran pertumbuhan :

HR : 148 dpm BBL : 1160 gr

RR : 45 kali/menit BBM : 1470 gr

T : 34,1 oC PB : 39 cm

CRT : < 3 detik LD : 26 cm LP : 25 cm

Sistem saraf pusat

Warna kulit kemerahan, aktivitas neonatus mengantuk, kesadaran somnolen, pupil

isokor, spina bifida (-), kejang (-).

Kepala/wajah

LK: 26 cm, fontanella datar, sutura normal, langit-langit utuh, sianosis sentral (-),
low set ear (-).
 19

Sistem respiratori

RR : 45 kali/menit, bernafas dengan upaya keras, merintih (+), pernafasan cuping

hidung (+), retraksi (+), Down Skor 6.Gerakan dada simetris, bunyi nafas
vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).

Sistem kardiovaskular

HR : 148 dpm, bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Sistem gastrointestinal

Warna dinding perut kemerahan, mengkilat, distensi (+), LP : 25 cm, massa (-),
organomegali (-), BU (+), edema tali pusat (-), anus paten.

Genitalia

Jenis kelamin laki-laki, kelainan kongenital (-), tampak feses keluar dari anus (+).
(hari pertama ketika di IGD RSUD Arifin Achmad belum ada BAB selama
2 hari )

Tampak benjolan pada inguinal kanan sebesar 3x2 cm berbentuk oval. Kemerahan
(+), massa (+), transluminasi (-) Testis tidak teraba.
 20

Pemeriksaan hari ke 3

Skema hernia skrotalis

Ekstremitas

LILA : 9 cm, bentuk simetris, CRT <3 detik, CTEV (-), polidaktili (-), simean
palmar crease (-).

Pemeriksaan penunjang : Baby gram dari RSIA Milano Taluk Kuantan

Distribusi udara pada usus tidak

merata

Peleberan usus dengan hearing

bone appearance

Air fluid level bertingkat

Kesan : ileus obstruktif letak tinggi

 21

Diagnosis masuk :

 NKB (28-30 minggu) – KMK – BBLR (1470 gram)

 Ileus Obstruktif ec Suspek Hernia Skrotalis dekstra strangulata
 Hipotermi
 Gagal Napas ( Down Skor 6 )

Tatalaksana di IGD
Rawat IPN
Intubasi no 2,5 / 8.5 cm
Pasang Infus
OGT > Tampak cairan dan Feses
Posisi Tredelenberg

Pemeriksaan penunjang : 27-8-2019

Darah rutin:

- Hb : 7,8 g/dl

- Ht : 47 %

- Trombosit : 400.000/uL

- Leukosit : 7.430/uL

- Eritrosit : 2.410.000/uL

- MCV : 103,3 fL(↑)

- MCH : 32,4 pg (↑)

- MCHC : 31,3 g/dl
 22

Diff Count :

- Neutrofil : 50,8 IT Ratio :0,33 (↑)

- Limfosit : 38,9 (↑) CRP : Reaktif 384 (↑)
- Monosit : 9,6
- Eosinofil : 0,8 (↓)
- Basofil : 0,5

Faktor pembekuan:
- PT =15,5 s(↑)

- INR = 1,19
- APTT =41,8 s (↑)

PT 15,5/11,6 = 1,33 + 11,5/14,5 = 10 (1,33+10 / 2) = 1,19

Aptt : 46/28,6 = 1,6 + 46/42,2 = 1.09 )1,6+1,09/2 = 1,34

Protein Darah :
- Albumin = 3,1

Hal-hal penting dari pemeriksaan bayi:

Bayi, laki-laki dengan usia kehamilan 28−30 minggu, berat badan lahir 1160

gram, suhu 34,1 0C per aksila, tampak perut tegang mengkilat dan benjolan pada

inguinal kanan, GDS 42 mg/dl

Diagnosis bayi:

1. NKB (28-30 minggu) - KMK - BBLR (1160 gram)

2. Ileus obstruktif ec susp hernia skrotalis dextra

3. Hipotermia sedang dengan perbaikan

4. Hipoglikemia dengan perbaikan

5. Anemia sedang.
 23

Tatalaksana

 Rawat IPN dengan posisi bayi kepala lebih rendah dari pada kaki dan
posisi bokong disangga dengan bedong
 Pasang infus
 Pasang OGT
 Transfusi PRC 2 X 40 cc
 Konsul dokter bedah anak dilakukan Taxis (28-8-2019)

Prognosis:

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bona

23
FOLLOW UP

Minggu I
Tanda-tanda GDS Toleransi Asupan Cairan Berat Badan Pemeriksaan Terapi
vital (TTV) Minum Penunjang
Kesadaran alert, stabil mg/dl, 69 Nothing per oral Rawatan hari 1-2 N5KClCa2 1470 gram Hb 7,4 mg/dL, Ht 47%, Metronidazole
suhu, frekuensi mg/dl, 50 mg/dl (NPO) = usia hari bayi puasa. -> 1530 gram leukosit 7430/uL, 12,5 mg/8jam (hari
pernapasan dan ke-1 dan ke-2 Hari rawatan ke 4- trombosit 400.000/uL, ke 2), Omeprazole
nadi tidak stabil rawatan 7 Susu formula rasio IT 0,33, CRP 384 5 mg/hari
3cc/3 jam, 10- Pemasangan
15cc/3jam dan 30 intubasi
cc/3 jam

Minggu II
Tanda-tanda GDS Toleransi Asupan Cairan Berat Badan Pemeriksaan Terapi
vital (TTV) Minum Penunjang
Kesadaran bayi GDS stabil baik Susu formula 3cc/3 N5KClCa2 1530 gram −> Hb 7,4 mg/dL, Ht 47%, Vancomisin 22,5 /
alert, namun suhu, jam selama 2 hari 1605 gram leukosit 7430/uL, 8 jam
frekuensi selanjutnya 5cc/3 trombosit 400.000/uL, Metronidazole
pernapasan, nadi jam. rasio IT 0,33, CRP 384 12,5 mg/ 8 jam
stabil Omeprazole
24
FOLLOW UP

Minggu III

Tanda-tanda GDS Toleransi Asupan Cairan Berat Badan Pemeriksaan Terapi

vital (TTV) Minum Penunjang
Kesadaran bayi GDS masih tidak Baik Susu formula 10- 1605 gram −> Hb 7,4 mg/dL, Ht 47%, Operasi oleh
alert, dengan stabil 30 cc/3 jam, 40 1696 gram. leukosit 7430/uL, SP,BA eksplorasi
keadaan suhu, cc/3 jam, 50 cc/3 trombosit 400.000/uL, inguinal kanan
frekuensi jam, dan 60 cc/ 3 rasio IT 0,33, CRP 384 susp abses skrotum
pernapasan, nadi jam
tidak stabil

dilakukan orkidektomi abses skrotum kanan ec torsio testis kanan

25
FOLLOW UP

Minggu V

Tanda-tanda GDS Toleransi Asupan Cairan Berat Badan Pemeriksaan Terapi

vital (TTV) Minum Penunjang
Kesadaran alert GDS stabil Baik Susu formula 2420 gram −> Fosmisin 125 mg
keadaan suhu, 60cc/3 jam 2560 gram /12 jam dan
frekuensi Kandistatin 1 cc/6
pernapasan, nadi jam
stabil
Bayi kemudian dipulangkan pada usia 33 hari dalam keadaan sadar, suhu tubuh, GDS dalam batas normal, refleks hisap dan toleransi minum baik serta mengalami
peningkatan berat badan.
26