Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN

email.puskesmas.tuban@yahoo.com Tuban 62315

REGISTER KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Bulan :

No Nama Pasien Dari No R M Alamat Tanggal Diagnosis Kesalahan pada Perbaikan Tanda tangan

Resep Ruang Petugas

Mengetahui Koordinator Pelayanan Farmasi


Ketua Tim Mutu UKP

drg. HENY PURNOMOWATI Artika Astrini


NIP.19740618 200212 2 003 NIP. 19620412 198603 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No 45 email.puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

LAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

Bulan :
Tahun :

Obat yang salah Obat yang seharusnya


NO Nama Pasien No RM Alamat Tanggal Diagnosis Tindak Lanjut
diberikan diberikan

Mengetahui Diperiksa Oleh


Kepala UPTD Puskesmas Tuban Wakil Manajemen Mutu Penanggung Jawab Kamar Obat

dr. Husin Almashur dr. Ria Tri Wahyuni Artika Astrini


NIP. 19640405 200212 1 005 NIP. 19810428 301201 1 001 NIP.19620412 198603 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No 45 email.puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315
LAPORAN KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )
Bulan :
Tahun :

Obat yang salah Obat yang seharusnya


NO Nama Pasien No RM Alamat Tanggal Diagnosis Tindak Lanjut
diberikan diberikan

Mengetahui Diperiksa Oleh


Kepala UPTD Puskesmas Tuban Wakil Manajemen Mutu Penanggung Jawab Kamar Obat

dr. HUSIN ALMASHUR dr. Ria Tri Wahyuni Artika Astrini


NIP. 19640405 200212 1 005 NIP. 19810428 301201 1 001 NIP. 19620412 198603 2 013

Anda mungkin juga menyukai