FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN KELUARGA

Nama :
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
A. FASE ORIENTASI
1 Lihat Rekam medis dan Riwayat Kesehatan keluarga pada penanggungjawab di Puskesmas 3
2 Memberi salam /menyapa keluarga 1
3 Menjelaskan tujuan proses keperawatan pada keluarga 3
4 Menanyakan kesiapan keluarga untuk pelaksanaan proses keperawatan 1
B. FASE KERJA
5 Status Demografi keluarga : Identitas keluarga, komposisi keluarga, status sosial 8
ekonomi, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama
6 Lingkungan rumah : Iklim, demografi letak rumah, stuktur sosial dan politik, kemampuan keluarga 7
mencukupi kebutuhan makan, pola diet keluarga dan lingkungan internal dan eksternal keluarga
yang mempengaruhi status kesehatan keluarga
7 Lingkungan psikologi dan spiritual keluarga : bagaimana hubungan emosional antar anggota 7
keluarga, bagaimana respek antar anggota keluarga, bagaimana dukungan emosi antar anggota
keluarga, bagimana dukungan spiritual antar anggota keluarga, bagaimana kepuasan hidup dalam
keluarga, bagaimana keluarga mencapai tujuan hidup dan kesehatan keluarga
8 Peran dan struktur keluarga : Bagaimana proses sosialisasi keluarga di masyarakat, 7
bagaimana keluarga menggunakan kekuatan dan kekuasaan dalam bermasyarakat
9 Fungsi keluarga : Bagaimana keluarga memenuhi kebutuhan anggota keluarga sesuai 7
tahap perkembangan anggota keluarga
10 Nilai dan kepercayaan : bagaimana keluarga saling mempengaruhi untuk mencapai tujuan 7
keluarga, bagaimana keluarga mendidik anak, nilai yang ditanamkan dalam mendidik anak,
11 pola komunikasi : Bagaimana komunikasi antar anggota keluarga sesuai perannya, 7
bagaimana komunikasi anggota keluarga dengan lingkungan sekitar
12 Pola pemecahan masalah dan pengambilan keputusan : bagaimana cara keluarga memutuskan 7
suatu masalah, bagaimana cara keluarga menyikapi suatu masalah, bagaimana pendekatan
keluarga dalam pengambilan keputusan
13 Perilaku kesehatan keluarga ; Bagaimana keluarga menyikapi adanya riwayat penyakit 8
keluarga, bagaimana status kesehatan keluarga saat ini, bagaimana gaya hidup sehat keluarga
bagaimana keluarga menyikapi kesehatan makanan keluarga, bagaimana keluarga memanfaatkan
fasilitas kesehatan, bagaimana nilai keluarga tentang kesehatan
C. FASE TERMINASI
1 Melakukan validasi data dan respon keluarga 5
2 Rencana Tindak Lanjut 2
3 Berpamitan 1
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama pengkajian 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 7
3 Sistematis 3
4 Menggunakan bahasa yang dimengerti keluarga 7
Total 100
Penilaian :
0 : Tidak dilakukan / dilakukan tidak benar
1 : Dilakukan dengan benar