A.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian
a) Identitas klien
Biasanya pada kasus cerebral infark banyak ternyadi pada pasien
gerontik atau lansia sekitar berumur 50 tahun keatas.
b) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebelah, bicara
pelo dan tidak dapat berkomunikasi
c) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai klien kehilangan sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak lainnya.
d) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator atau obat-obatan adiktif, serta kegemukan.
e) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga menderita hipertensi ataupun diabetes
melitus,penyakit jantung
f) Pengkajian Pola Fokus
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
 Kesulitan dalam beraktifitas, kelemahan dan kehilangan sensasi atau
paralysis
 Mudah lelah dan kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data Obyektif :
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan otot (flastic atau spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan
umum
 Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif :
  Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endocarditis bacterial) dan polisitemia.
Data Obyektif :
 Hipertensi arterial
 Diritmia, perubahan EKG
 Pulsasi, kemungkinan bervariasi
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas Ego
Data Subyektif :
 Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan
Data Obyektif :
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan dan
kegembiraan
 Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data subyektif :
 Inkontinensia, anuria
 Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak ada suara
anus (ileus paralitik )
5) Makan atau minum
Data subyektif
 Nafsu makan hilang
 Nausea /vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , tenggorokan ,disfagia
 Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.

Data objektif
 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek plaatum dan faring )
 Obesitas ( faktor resiko
6) Sensasi neural
Data objektif
 Pusing/ syncope
  Nyeri kepala :pada pendarahan intra serebral atau pendarahan sub
arachnoid
 Kelemahan, kesemutan,/kebas, sisi yang rekena terlihat seperti
lumpuh/mati
 Penglihatan berkurang
 Sentuhan
 Gangguan rasa pengecapan
Data objektif
 Status mental : koma biasanya menandai stadium pendarahan ,
gangguan tingkah laku
 Ekstermitas ;kelemhan
 Wajah ; paralisis
 Afasia
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat , pendengaran
 Apraksia :kehilangan kemampuan motorik
 Reaksi dan ukuran pupil
7) Nyeri/kenyamanan
Data subyektif
 Sakit kepala yang bervariasi intensitas
Data objektif
 Tingkah laku tidak stabil , gelisah, ketegangan otot /fasial
8) Respirasi
Data subyektif
 Perokok
9) Keamanan
Data obyektif
 Motorik/sesorik : masalah dengan penglihatan
 Perubahan persepsi terhadap tubuh
 Tidak mampu mengenali objek, warna,
 Gangguan berespon terhadap panas dan dingin
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
10) Interaksi sosial
Data objektif
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Wajah, biasanya ditemukan hasil bentuk wajah tidak simetris
(Bells palsy)
b) Mata, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penglihatan
kabur dan tidak bisa membuka mata
c) Mulut, biasanya ditemukan ketidakmampuan menelan dan
mengunyah pasien, lidah jatuh kebelakang dan kaku pada pasien
yang tidak sadar, bicaranya pelo dan kata atau kalimat yang keluar
tidak jelas, terdapat disfagia atau afagia.Adanya gangguan pada
saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral
dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
d) Leher, biasanya ditemukan kekakuan pada otot leher
e) Paru, batuk peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan
produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali
tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
f) Jantung, dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung
irreguler, adanya murmur
g) Integumen, biasanya ditemukan suhu tubuh pasien meningkat
(>37,5°C)
h) Genetalia, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penurunan
sensasi keinginan untuk berkemih atau buang air besar, bisa terjadi
distensi.
i) Ekskremitas, kehilangan kontrol volenter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas.
Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik dan terjadi atrofi
otot.
Cara melakukan penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut :
 0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksiotot :lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan
gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi
kekuatannya berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
Maksimal
j). Pemeriksaan fisik sistem neurologis
1) Kualitatis
Adalah funngsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan
 CMC : dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 APATIS : tingkat kesadaran tampak lesu dan mengantuk
 SAMNOLEN :keadaan pasien yang slalu mau tidur diraangsang
bangun lalu tidur kembali
 KOMA : kesadaran yang hilang sama sekali
2) Kuantitatif
Dengan menggunakan GCS
a) Respon membuka mata
 Spontan (4)
 Dengan perintah (3)
 Dengan nyeri (2)
 Tidak berespon (1)
b) Respon verbal
 Berorientasi (5)
 Bicara membingungkan (4)
 Kata kata tidak tepat (3)
 Suara tidak dapat dimengerti (2)
 Tidak ada respon (1)
c) Respon motorik
 Dengan perintah (6 )
 Melokalisasi nyeri (5)
  Menarik area yang nyeri (4)
 Fleksi abnormal (3)
 Ekstensi abnormal (2)
 Tidak berespon (1)
k). Pemeriksaan nervus cranialis
1) Olfactory
fungsi penciuman test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien
mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi
dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan
2) optikus
fungsi aktifitas sosial dan lapang pandang test aktivitas visual, tutup satu
mata klienkemudian disuruh baca dua garis di Koran, ulangi untuk satunya.
3) Oculomotorius, trochlear, abdusens
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontraksi pupil mata
 Test Oculomotorius (respon pupil terhdap cahaya) Menyorotkan
senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari
sisi klien dan satu mata ( jangan dua mata)
 Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan objek kurang lebih 60 cm
sejajar mid line mata, gerakan obyek kearah kanan. Observasi
adanya deviasi bola mata.
 Abdusens minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok
4) trigeminus
fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilahan kapan pada
kelopak mata atas dan bawah
 reflex kornea langsung naka gerakan mengedip insilateral
 refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral fungsi motorik, caranya : klien disuruh
mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal
masseter
5) facialis
 fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap
asam,manis, asin, pahit
 otonom, lakrimasi dan salvias
 6) acustikus
fungsi sensori
 coclear ( mengkaji pendengaran ) tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan dan kiri
 vestibulator ( mengkaji keseimbangan ), klien diminta berjalan
lurus, apakah dapat melakukan atau tidak
7) glossopharingeal dan vagus
glossopharingeal mempersarafi perasaan mengcap 1/3 posterior lidah,
tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan m. stylopharingeus,
pergerakan ovula, pallatum lunak
8) accessories
klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan .apakah
strenocledomastodeus dapat terlihat ? apakah tropi ? kemudian
palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksaan
berusaha menahan test otot trapezius
9) hypoglosus
 mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 inspeksi posisi lidah ( normal, asimetris/ deviasi keluarkan
lidah klien ( oleh sendiri ) dan memasukkan dengan cepat dan
menta untuk menggerakkan ke kanan dan kiri
l) penilaian kekuatan otok
kaji cara berjalan dan keseimbangan observasi cara berjalan, kemudahan
berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh dan kaki
 periksa tonus otot dan kekuatan
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot : lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksima
m) pemeriksaan reflex fisiologis
 Reflek biceps (BPR), ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon
muskulus biceps brachii, posisi lengan diketuk pada sendi siku. Respon, fleksi lengan
pada sendi siku.
 Reflek Triceps (TPR), ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada
sendi siku dan sedikit pronasi. Respon, ekstensi lengan bawah pada sendi siku.
 Reflek Periosto Radialis, ketukan pada periosteum ujung distal os. Symmetric posisi
lengan setengah fleksi dan sediki pronasi. Respon, fleksi lengan bawah di sendi siku
dan supinasi karena kontraksi muskulus brachiradialis.
 Reflek Periostoulnaris, ketukan pada periosteum proseus styloid ilna, posisi lengan
stengah fleksi dan antara pronasi dan supinasi. Respon, pronasi tangan akibat
kontraksi muskulus pronator quadrates
 Reflek Patela (KPR), ketukan pada tendon patella dengan hammer Respon, plantar
fleksi longlegs karena kontraksi muskulus quadrises femoris.
 Reflek Achilles (APR), ketukan pada tendon achilles. Respon, plantar fleksi longlegs
karena kontraksi muskulus gastroenemius.
 Reflek Klonus Lutut, pegang dan dorong os. Patella ke arah distal. Respon, kontraksi
reflektorik muskulus quadrisep femoris selama stimulus berlangsung.
 Reflek Klonus Kaki, dorsofleksikan longlegs secara maksimal, posisi tungkai sendi
lutut. Respon, kontraksi reflektorik otot betis selama stimulus berlangsung.
a) Reflek Patologis
 Ekskremitas Superior
o Reflek Tomner, gores pada jari tengan bagian dalam
(+) bila fleksi empat jari yang lain
o Reflek Hoffman, gores kuku jari tengah
(+) bilafleksi empat jari yang lain
o Leri, fleksi maksimal tangan pada pergelangan tangan, sikap
lengan diluruskan dengan bagian ventral menghadap keatas.
Respon, tidak terjadi fleksi pada sendi siku
o Mayer, fleksi maksimal jari tengah pasien kearah telapak
tangan. Respo, tidak terjadi oposisi pada ibu jari.
 Ekskremitas Inferior
o Babinski, gores telapak kaki dilateral dari bawah keatas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
 o Chaddok, gores bagian bawah malleolus medial
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Oppenheim, gores dengan dua sendi interfalang jari tengah dan
jari telunjuk di sepanjang os tibia atau cruris.
o (+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat
jari lain.
o Gordon, tekan atau remas muskulus gastrocnemeus atau betis
dengan keras.
o Schaeffer, tekan atau remas tendon achilles.(+) bila dorsofleksi
ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
o Gonda, fleksikan jari keempat secara maksimal lalu lepas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Bing, tusuk jari kaki kelima pada metacarpal atau pangkal.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Stransky, penekukan (lateral) jari longlegs kelima.(+) bila
dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
o Rossolimo, pengetukan pada telapak kaki. Respon, fleksi jari-
jari longlegs pada sendi interfalangeal
o Mendel-Beckhterew, pengetukan dorsum pedis pada daerah os.
Coboideum.
Respon, fleksi jari-jari longlegs pada sendi interfalangeal.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan faktor resiko
b) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai
dengan kesulitan membolak-balikkan posisi, keterbatasan rentang gerak dan
penurunan kemampuan motorik kasar dan motorik halus
c) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis penurunan
sirkulasi otak yang ditandai dengan gagap, pelo, sulit bicara, sulit mengungkapkan
kata, tidak dapat bicara, kesulitan memahami komunikasi, kesulitan mempertahakan
komunikasi, dan kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal misalnya afasia.
d) Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan
ketidakmampuan membasuh muka, ketidakmampuan mengakses kamar mandi,
ketidakmampuan menjangkau sumber air dan ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi.
e) Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan berat badan atau
lebih dibawah rentang berat badan ideal, bising usus hiperaktif, diare, kram abdomen,
kurang minat pada makanan, membran mukosa pucat, dan tonus otot menurun

3. Intervensi keperawatan
a. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral atau otak
1) Batasan karakteristik
Faktor resiko
 Baru terjadi infark miokardium
 Hipertensi
 Tumor otak misalnya gangguan serebrovaskular penyakit neurologis
traumatumor
2) Kriteria hasil (NOC )
a). Perfusi jaringan: serebral
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
040613 Tekanann darah sistol
040614 Tekanan darah diastol
040603 Sakit kepala
040609 Muntah
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Pengetahuan : manajemen gangguan hipertensi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
183701 Kisaran normal untuk tekanan darah
sistol
183702 Kisaran normal untuk tekanan darah
diastol
183705 Komplikasi potensi hipertensi
183708 Tanda dan gejala eksaserbasi hipertensi
Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

3). Intervensi (NIC )

a) Manajemen edema serebral
 Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan
 Monitor tanda-tanda vital
 Hindari fleksi leher atau fleksi ekstrem pada lutut atau panggul
 Lakukan latihan ROM pasif
b) Monitor neurologi
 Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian,ingatan dimasa lalu,suasana
perasaan,efek dan perilaku
 Monitor kesimetrisan wajah
c) Monitor tanda-tanda vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan cepat
 Monitor tekanna darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor tekanan darah, ddenyut nadi, dan pernafasan sebelum, selama,
dan setelah beraktivitas dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
b. hambatan mobilitas fisik
1). Batasan karakteristik
 Gangguan sikap berjalan
  Keterbatasan tentang gerak
 Penurunan kemampuan melaukan keterampilan motorik halus dan kasar
 Penurunan waktu reaksi

2). Kriteria hasil (NOC )

a) Pergerakan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
020801 Keseimbangan
020810 Cara berjalan
020803 Gerakan otot
020804 Gerakan sendi

Keterangan :

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Keseimbangan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
020202 Mempertahankan keseimbangan saat
duduk tanpa sokongan pada panggung
020212 Mempertahankan keseimbangan dari
posisi duduk ke posisi berdiri
020203 Mempertahankan keseimbangan ketika
berjalan
0202210 Mempertahankan keseimbangan
sementara menggeser berat badan dari
satu kaki ke kaki lain

Keterangan :

1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 c) Toleransi terhadap aktivitas
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
000511 Toleransi dalam menaiki tangga
000516 Kekuatan tubuh bagian atas
000517 Kekuatan bagian bawah
000514 Kemampuan untuk berbicara ketika
melakukan aktivitas fisik

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
3) intervensi ( NIC )
a) peningkatan mekanika tubuh
 Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika
tubuh sesuai indikasi
 Instruksikan untuk menghindari tidur dengan posisi telungkup
 Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam jangka waktu
yang sama
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan sebelum memulai latihan
atau memulai pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin sebelumnya

b) terapi latihan : kontrol otot

 jelaskan protokol dan rasionalisasi latihan pada pasien dan keluarga
 bantu pasien untuk berada pada posisi duduk dan berdir untuk melaukan
protokol latihan sesuai kebutuhan
 ulangi instuksi yang dilaukan pada pasien mengenai cara yang tepat dalam
melakukan latihan untuk meminimalkan cedera dan memaksimalkan efeknya
 dorong pasien untuk mempraktikan latihan secara mandiri sesuai indikasi
c) pengaturan posisi
 masukkan posisi tidur yang diinginkan kedalam rencana perawatan jika tidak
ada kontraindikasi
 dorong latihan ROM aktif dan pasif
  balikkan tubuh pasien dengan menggunaan teknik gelindingkan dan gulung
atau rol technique
 tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
c. Hambatan komunikasi verbal
1) batasan karakteristik
 pelo
 sulit bicara
 sulit mengungkapkan kata-kata
 tidak dapat bicara
2) kriteria hasil (NOC )
a) Komunikasi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
090201 Menggunakan bahasa tertulis
090203 Menggunakan foto dan gambar
090204 Menggunakan bahasa isyarat
090205 Menggunaan bahasa non verbal
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Memproses informasi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
090701 Mengidentifikasi benda-benda umum
090709 Memahami kalimat
090711 Memahami simbol-simbol universal
090704 Menunjukkan proses pikir yang
terorganisir

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
c) Kesadaran diri
 Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
111503 Mengakui kemampuan fisik pribadi
111505 Mengenai kemampuan emosional pribadi
111520 Mengungkapkan perasaan pada orang
lain
111526 Mengingat diri dimasa lalu

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
3) Intervensi (NIC )
a) Peningkatan komunikasi : kurang bicara
 Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara misalnya
menulis di meja, menggunakan kartu, kedipan mata,papan komunikasi dengan
gambar dan huruf,tanda dengan tangan atau postur, dan menggunakan
komputer
 Sediakan metode alternatif menulis atau membaca dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien untuk bicara pelan
 Sediakan rujukan pada terapis bicara patologis
b) Terapi keseniaan
 Identivikasi media keseniaan yang dapat digunakan misalnya menggambar
diri,menggambar figure manusia
 Sediakan lingkungan yang tenang dan bebas dari interupsi
 Monitor keterlibatan pasien selama proses kegiatan keseniaan meliputi
komentar verbal dan perilaku pasien
 Hindari membaca arti dari lukisan sebelum memiliki riwayat yang lengkap

c) Fasilitasi pembelajaran
 Tentukan tujuan dua arah yang realistik bersama pasien
 Gunakan alat bantu untuk menggambarkan materi yang penting dan kompleks
 Gunakan bahasa yyang umum digunakan
 Gunakan kata-kata yang mudah diingat
d. Defisit perawatan diri mandi

1) batasan karakteristik

 Ketidakmampuan membasuh tubuh

 Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
 Ketidakmampuan menjangkau sumber air
3) kriteria hasil (NOC)
a) perawatan diri : mandi
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
030101 Masuk dan keluar darikamar mandi
030102 Mengambil alat atau bahan mandi
030108 Mandi dibak mandi
030113 Mencuci wajah

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
b) Penampilan mekanik tubuh
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
161604 Melakukan teknik mengangkat yang
tepat
161605 Melaukan teknik membawa barang yang
tepat
161608 Menggunakan bantuan terkait dengan
muatan yang berat
161613 Mempertahankan kekuatan otot

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 c) status kenyamanan: lingkungan
Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
200904 Kepuasan dengan lingkungan fisik
200906 Kebersihan lingkungan
200907 tidak ada berserakan dilantai
200917 Mengontrol bau-bauan

Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

3) intervensi (NIC)

a) Memandikan

 Bantu memandikan pasien dengan menggunakan kursi untuk mandi,bak tempat

mandi,mandi dengan berdir,dengan menggunaan cara yang tepat atau sesuai
dengan keinginan pasien
 Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan
 Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
 Bantu dalam hal kebersihan misalnya deodoran,parfum
b) perawatan rambut dan kulit kepala
 Monitor kondisi dan kulit kepala temasuk kelainan-kelainannya misalnya
kering kasar atau rambut rapuh ketombe
 Cuci dan kondisikan rambut memijatkan shampoo dan kondisioner pada
kulit kepala dan rambut
 Sikat dan sisir rambut dengan menggunakan sisir bergigi jarang sesuai
dengan kebutuhan
 Berikan sedikit minyak untuk mengeringkan atau mengelupas area kulit
kepala
c) perawatan kuku
 Monitor atau bantu membersihkan kuku sesuai dengan
kemammpuan perawatan diri individu
  rendam kuku dalam air hangat bersihkan dalam kuku bersihkan
bawah kuku dan dorong kutikula dengan menggunakan gunting
kutitula
 lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan
 hapus cat kuku dengan cara yang tepat sebelum membawa pasien
untuk di lakukan operasi.
a. ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
1) Batasan karakteristik
 Todus otot menurun
 Kesalahan persepsi
 Penurunan berat badan denganasupan makanan adekuat
 Kurang informasi
2) Kriteria hasil (NOC)
P: status nutrisi

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
100401 Status gizi
100402 Asupan makanan
100408 Asupan cairan
100403 Energi

S: status nutrisi asupan makanan dan cairan

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
100801 Asupan makanan secara oral
100803 Asupan cairan secara oral
100804 Asupan cairan intravena
100805 Asupan nutrisi dibawah
parenteral

E: kelelahan: efek yang mengganggu

Indikator Keterangan 1 2 3 4 5
 000801 Malaise
000804 Gangguan dengan aktifitas
sehari-hari
000808 Nafsu makan menurun
000803 Penurunan energi

a. Nic
1) Manajemen gangguan makan
 Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yg baik dengan klien
 Berikan dukungan dan arahan jika di perlukan
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan
rencana perawatan dengan melibatkan klien dengan orang-orang
terdekatnya dengan tepat.
2) Bantuan peningkatan berat badan
 Timbang pasien pada jam sama setiap hari
 Monitor mual muntah
 Lakukan perawatan mulut sebelum makan
 Sajikan makanan yang menarik

3) Manajemen saluran cerna

 Catat Buang air besar terakhir
 Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, warna, dengan cara tepat
 Monitor adanya tanda dan gejala diare,konstipasi, dan impaksi
 Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat dengan cara
yang tepat