PENGKAJIAN KAMAR OPERAS I

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

1. INDENTITAS KLIEN

a. Nama :
b. Usia :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Alamat :
e. Jenis Kelamin :
f. Pekerjaan :
g. No. RM :
h. Tanggal Masuk RS :
i. Tanggal Masuk OK :
j. Tanggal Pengkajian :
2. TRIAGE

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Keluhan Utama :

3. TINDAKAN PRE OPERATIF/SIGN IN

a. Airway

Jalan Nafas :

Ewit Gita Parera

 b. Breathing

Respiration Rate :

Saturasi O² :

c. Blood

Tekanan Darah :

Suhu :

Nadi :

d. Brain

Composmentis Apatis

Delirium Somnolen

Stupor Koma

Status Emosi:

Gelisah Tenang

Penilaian Nyeri:

Akut Kronik

Lokasi :

Derajat :

Lainnya :

e. Bladder

Kateter

Lainnya,

Ewit Gita Parera

 f. Bowel

BB : Kg, TB : Cm

Puasa Distensi

Muntah

Sulit menelan

g. Bone

Integritas Kulit : Utuh

Tidak

Tulang : Utuh

Tidak

h. Sign In

1) Apakah identitas klien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas,

dan ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (Inform

Concent)?

Ya Tidak

2) Apakah area yang sudah dioperasi sudah diberi tanda?

Ya

Tidak diperlukan

3) Apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah siap?

Ya

4) Apakah klien telah memakai pulse oksimetri dan telah berfungsi

dengan baik?

Ya

Ewit Gita Parera

 5) Apakah klien memiliki :

(a) Riwayat Alergi?

Ya

Tidak

(b)Gangguan pernafasan?

Ya

Tidak

(c) Resiko perdarahan

Ya dan persiapan blood bag dan intravena 2 line

Tidak

Ewit Gita Parera

 4. MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal / Jam SYMPTOM PROBLEM ETILOGI

Ewit Gita Parera

 5. INTERVENSI

RENCANA TTD &

Tanggal / Jam DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NOC / Kriteria Hasil NIC Nama

Ewit Gita Parera

 6. IMPLEMENTASI

Tanggal / Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi

Ewit Gita Parera

 7. TINDAKAN INTRA OPERATIF

Jam Masuk OK : WITA

Jam Keluar OK : WITA

Anastesi Mulai : WITA

Selesai : WITA

Jenis : GA RA LA

Blok Fleksus

a. Airway/Breathing

Spontan

Respiration Rate

Saturasi O²

Dibantu

b. Blood

Tekanan Darah :

Suhu :

Nadi :

c. Brain

Kesadaran:

Composmentis Apatis

Delirium Somnolen

Stupor Koma

Status Emosi:

Gelisah Tenang

Ewit Gita Parera

 Penilaian Nyeri:

Akut Kronik

Lokasi :

Derajat :

Lainnya :

d. Bladder

Pasang dower kateter

Jumlah Urine : cc, WITA

Lainnya,

e. Bowel

Muntah/Muntah

Sulit menelan/Distensi

f. Bone

Integritas Kulit : Utuh

Tidak (Insisi Operasi)

Tulang : Utuh (Craniotomy)

Tidak

Keterangan :

g. Time Out

1) Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah

memperkenalkan diri (nama dan peran).

Ewit Gita Parera

 2) Memastikan dan baca ulang nama klien, tindakan meedis dan area

yang akan diinsisi.

3) Apakah profilaksis atibiotik sudah diberikan 1 jam sebelumnya?

Ya Tidak perlu

4) Apakah sudah dipastikan kesterilannya?

Ya Tidak

5) Ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang

dikhawatirkan?

Ya Tidak

6) Apakah hasil radiologi yang diperlukansudah ada?

Ya Tidak

h. Tujuan tindakan operasi

i. Indikasi tindakan operasi

j. Alat dan bahan yang digunakan

k. Prosedur operasi

Ewit Gita Parera

 8. MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal / Jam SYMPTOM PROBLEM ETILOGI

Ewit Gita Parera

 9. INTERVENSI

RENCANA TTD &

Tanggal / Jam DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NOC / Kriteria Hasil NIC Nama

Ewit Gita Parera

 10. IMPLEMENTASI

Tanggal / Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi

Ewit Gita Parera

 11. TINDAKAN POST OPERATIF

Waktu Masuk Ruang Pemulihan : ,Pukul : WITA

Waktu Keluar Ruang Pemulihan : ,Pukul : WITA

a. Airway/Breathing

Spontan Respiration Rate

Saturasi O² Dibantu

b. Blood

Tekanan Darah :

Suhu :

Nadi :

c. Brain

Kesadaran

Composmentis Apatis

Delirium Somnolen

Stupor Koma

Status Emosi:

Gelisah Tenang

Penilaian Nyeri:

Akut Kronik

Lokasi :

Derajat :

Lainnya :

Ewit Gita Parera

 d. Bladder

Pasang dower kateter

Jumlah Urine : cc, WITA saat keluar OK

Lainnya,

e. Bowel

Muntah/Muntah

Sulit menelan/Distensi

f. Bone

Integritas Kulit : Utuh

Tidak (Insisi Operasi)

Tulang : Utuh (Craniotomy)

Tidak

Keterangan :

Ewit Gita Parera

 12. MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal / Jam SYMPTOM PROBLEM ETILOGI

Ewit Gita Parera

 13. INTERVENSI

RENCANA TTD &

Tanggal / Jam DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NOC / Kriteria Hasil NIC Nama

Ewit Gita Parera

 14. IMPLEMENTASI

Tanggal / Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi

Ewit Gita Parera