SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MADE BERATA
Tempat/Tanggal Lahir : Bondalem, 02 Mei 1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sembiran Bawah
Nomor HP : 085333633034
Adalah orang tua /Wali Calon Peserta Didik SMA/SMK Negeri Tahun 2019, a.n :
Nama Lengkap Siswa : KADEK YULIA DWITAMI
Tempat / Tanggal Lahir : Bondalem, 05 Maret 2004
Nomor Ujian : 2 - 19 - 22 - 06 - 0005 - 0057 - 8
Asal Sekolah : SMP Negeri 4 Tejakula
Alamat : Sembiran Bawah
Nomor HP : 081239472260

Dengan ini menyatakan bersedia di proses secara Hukum dan siap dikeluarkam dari sekolah
apabila terbukti memalsukan dokumen persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai Persyaratan Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB) SMA/SMK Negeri.

Bondalem, Juni 2019

Orang tua/Wali

METERAI
6000

MADE BERATA
1. NAMA SISWA : Kadek Yulia Dwitami
2. JENIS KELAMIN : Perempuan
3. ALAMAT
Dusun : Banjar Dinas Tegal Sari
Desa : Bondalem
Kecamatan : Tejakula
Kabupaten : Buleleng

4. ASAL SEKOLAH : SMP N 4 TEJAKULA