Keperawatan atau bidan dan membubuhkan tanda tanggannya serta mengisi lembar grafik

tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien.

g. Selama dirawat inap perawat atau bidan menambah lembar rekam medis sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

h. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian pada lembaran muasi pasien
mulai jam 00:00 sampai pada jam 24:00 ditandatangani oleh kepada ruang.

i. Petugas rekam medis setiap pagi mengambil sensus harian serta berkas rekam medis pasien
pulang dengan buku ekspedisi.

j. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan berkas rekam medis apabila ada ketidak
lengkapan , batas waktu untuk pengisian ketidak lengkapan rekam medis adalah 4 hari.

k. Apabila bekas lengkap maka dilakukan pengkodingan dan diindex untuk membuat laporan
dan statistik rawat inap.

l. Berkas rekam medis disimpan diruang penyimpanan.

3. Unit Gawat Darurat

a. Pasien telah diterima di IGD, maka pengantar mendaftar ketempat penerimaan pasien,
petugas pendaftaran mencatat pada buku register, nama pasien, nomor rekam medis dan data
identitas pasien, serta membuat KIB untuk pasien yang dapat digunakan bila pasien berobat
ulang.

b. Bila data penderita ternyata menunjukan bahwa penderita pernah menginap dirumah sakit
maka foto rekam medisnya dicari melalui KIUP setelah itu petugas mengambil berkas rekam
medis pasien sesuai nomor rekam medisnya.

c. Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan pada berkas
rekam medisnya.

d. Petugas rekam medis mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.

e. Setelah dilakukan pemeriksaan, maka dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosa dan terapi ada kartu lembar rekam medis pasien.

f. Petugas IGD membuat sensus harian IGD.

g. Keesokan harinya berkas rekam medis rawat jalan berikut rekapitulasi pasien diambil
petugas rekam medis.

h. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum
lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.

i. Petugas rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dikoding,
dimasukan dalam kartu index.

j. Berkas rekam medis disimpan keruang penyimpanan sesuai dengan urutan nomor rekam
medis.

2.3.2 Identifikasi

Menurut Budi (2011) Identifikasi adalah proses pengumulan data dan pencatatan segala
keterangan tentang bukti-bukti seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa
identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat
mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain. Cara pengumpulan data pada
kegiatan identifikasi di TPP dapat dilakukan melalui

a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain

b. Orang yang bersangkutan mengisi formulir identifikasi yang telah disiapkan
c. Pengumpulan data identitas yang lain dapat dilakukan dengan menggunakan
gabungan antara wawancara dan mengisi formulir.

Menurut Budi (2011), Hal-hal yang harus diperhatikan dalam melakukan identifikasi, adalah:

a. Petugas harus tenang, ramah, sopan, dalam melayani pasien mendengarkan dengan
penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan
b. Petugas harus teliti dalam mencatat atau entri data identitas pasien
c. Harus ada petunjuk tertulis Standard Operasional Prosedur (SOP) atau prosedur tetap
(PROTAP) tentang cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua
petugas.

2.3.3 Penamaan

Menurut Budi (2011) penamaan dalam rekam medis adalah tata cara penulisan nama
seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan (Indeks Utama Pasien atau IUP). Penulisan nama dan
nomor rekam medis dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis.

Penulisan nama pasien disetiap formulir rekam medis sangat penting artinya agar
tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan misalnya tertukarnya berkas rekam medis pasien satu
dnegan pasien lain, tertukarnya bayi misalnya dapat terjadi karena pencantuman nama ibunya
yang salah pada saat yang sama ada dua atau lebih ibu melahirkan.

Nama orang dibedakan menjadi beberapa:

1. Nama orang Indonesia.

2. Nama orang Cina,Korea, , dan sejenisnya.

Di Indonesia sendiri sangat beragam untuk jenis penamaan, hal ini karena nama biasanya
di kaitan dengan suku, gelar kepangkatan, baptis, atau tambahan pada wanita yang sudah
menikah dengan nama suaminya.

Aturan penamaan diatas kurang cocok diterapkan di Indonesia hal ini karena di
Negara ini tidak ada pengaturan tentang penulisan nama, selain itu juga tidak adanya aturan
pengunaan nama keluarga pada setiap nama. Dengan adanya kebebasan pemberian nama
seperti itu menyulitkan pengindekkan dengan sistem penamaan di atas. Tapi ada juga yang
perlu di perhatikan untuk penulisan nama pada nama pasien di fasilitasi pelayanan kesehatan,
sehingga sistem penamaan yang digunakan akan seragam dan dapat mempermudah
pelayanan.

Berikut ini cara menulis dan mengindeks nama pasien pada formulir rekam medis:

a. Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien,

singkatan bisa di tuliskan di depan nama atau di belakang nama pasien.

2.1 Tabel Penamaan

NO Status Pasien Tambahan Singkatan

1 Bayi BY.
2 Bayi yang belum mempunyai nama (Nama Ibu), By, Ny
3 Anak-anak An.
4 Laki-laki belum menikah Sdr
5 Perempuan belum menikah Sdri atau Nn
 6 Laki-laki sudah menikah Bpa atau Tn
7 Perempuan sudah menikah Ny
8 Pasien yang sudah meninggal Alm

b. Penulisan gelar/pangkat di tuliskan di belakang nama pasien untuk pasien yang

seharusnya mempunyai gelar di depan namanya maka gelar tetapdituliskan nama
pasien. Misalnya pada pasien yang sudah menikah dengan nam Prof. Habibi maka
penulisan nama pada berkas rekam medisnya adalah Habibi,Prof.Bp
c. Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan kartu tanda penduduk (bukan nama
panggilan) penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di Indonesia
(sesuai EYD)
d. Nama pada sampul berkas rekam medis ditulis dengan menggunakan huruf kapital
hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien
e. Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggung jawab yang sah seperti
pasien anak-anak penanggung jawabnya ayah, laki-laki yang sudah menikah
penanggung jawabnya dirinya sendiri, atau perempuan yang sudah menikah
penanggung jawabnya suaminya.

2.3.4 Penomoran

Menurut Budi (2011) sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari
identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki berbagai jegunan
atau tujuan yaitu:

a. Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang bersangkutan

b. Untuk pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran).
c. Berkas rekam medis sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang
tersimpan di filling.

Berikut ini adalah penjabaran masing-masing sistem penomoran yang ada:

A. Pemberian nomor seri (Serial Numbering System)

Pada sistem ini petugas pendaftaran memberikan nomor baru (berkas baru)
pada setiap kali pasien datang berkunjung kefasilitas pelayanan kesehatan. Petugas
memberikan nomor baru tanpa membedakan antara pasien baru atau pasien lama,
sehingga seorang pasien bisa saja memiliki sejumlah berkas rekam medis sesuai
jumlah kunjungannya kefasilitas pelayanan kesehatan.
Keuntungan sistem ini tentunya pelayanan pasien ke klinik atau bangsal akan
lebih cepat karena pelayanan pasien tanpa menunggu pencarian berkas lama dan
dengan sistem ini dapat mengetahui jumlah kunjungan kefasilitas pelayanan
kesehatan.
Untuk kerugiannya adalah untuk pasien lama tidak perlu membutuhkan waktu
untuk mencari berkas rekam medis sebelumnya, karena satu pasien dapat memperoleh
lebih dari satu nomor rekam medis karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari
satu nomor rekam medis (berkas), informasi elayanan yang ernah didapatkan pasien
menjadi tidak berkesinambungan sehingga dapat merugikan pasien.
Pada sistem ini, KIB dan KIUP praktis tak diperlukan karena seorang pasien
dapat memiliki lebih dari KIB dan KIUP bila pasien datang berobat untuk