CLINICAL PATHWAYS

RSUD 45 KUNINGAN
Jl. Jend. Sudirman No.68, Kuningan,
XANTHELASMA
Kec.Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa
Barat

NamaPasien: Umur: BeratBadan: TinggiBadan: …………..cm NomorRekamMedis:

……………………………………… ………… ……………..kg …………………………….
Diagnosis Awal: XANTHELASMA Kode ICD 10 :H02.63 RencanaRawat : …… hari
Tgl/Jam masuk Tgl /Jam keluar Lama Rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
R. Rawat
………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
…………
HariRawat 1 HariRawat 2 HariRawat 3 HariRawat 4 HariRawat 5 HariRawat 6
AktivitasPelayanan
HariSakit: … HariSakit: … HariSakit: … HariSakit: … HariSakit: … HariSakit: …
Diagnosis:
 PenyakitUtama XANTHELASMA
 PenyakitPenyerta
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Komplikasi
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
AsessmenKlinis:
 Pemeriksaandokter
1. Lesi berwarna kekuningan berupa + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
plak berisi deposit lemak dengan
batas tegas.
2. Ukuran bervariasi berkisar antara + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
2 – 30 mm, simetris dan
cenderung bersifat permanen.
3. Tidak nyeri/ gatal, biasanya
terdapat di sisi medial kelopak + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
mata atas.

 Konsultasi
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
PemeriksaanPenunjang:
 Pemeriksaan laboratorium: plasma + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
lipid, total kolesterol, trigliserida,
HDL dan LDL
 ……………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Tindakan:
 Excisi full-thickness + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Graft kulit full-thickness + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Kauterisasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Elektrodesikasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Cryoterapi + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

ObatObatan:
 ……………
 ……………
 ……………
 ……………

PembiusanUmum Gas:
 ……………
 ……………
 …………
PembuisanUmumInjeksi:
 ……………
 ……………

Pembiusan Regional/Lokal:
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
 …………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..

Nutrisi::
…………..kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Protein
…….gram/hari
Mobilisasi::
 Aktivitassehari-hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..
Hasil(Outcome):
 ………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakit, prognosis, dan
penatalaksanaan yang dapat
diberikan
 Pasien dapat langsung pulang bila
dengan anestesi lokal + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians:
 …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… ……………
JumlahBiaya …………..
Perawat (PPJP)
…………………… Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP:
……………  Utama XANTHELASMA H02.63  …………………… ……………….
DPJP Operasi: …………… ……………………… ………..  …………………… ……………….
 Penyerta
DPJP Anestesi ................. …………………… ………..  …………………… ……………….
 …………………… ………..  …………………… ……………….
Verifikator …………………… ………..  …………………… ……………….
………………….. …………………… ………..  …………………… ……………….
 Komplikasi
…………………… ………..  …………………… ……………….