PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS BRABASAN
Jalan Mangga No.04 Desa Brabasan Kecamatan Tanjung Raya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGELUARAN

NOMOR .....................................

1. Nama Badan Layanan Umum Daerah : PUSKESMAS BRABASAN

2. Kode Organisasi : 1.02.01.14
3. Nomor / tanggal DPA SKPD :
4. Kegiatan : BLUD

Yang bertandatangan dibawah ini,

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar
kepada yang berhak menerima serta pembiayaan, yang dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerja Sama dan lain - lain
pendapatan BLUD yang sah dan digunakan langsung sebersar Rp. 0.00 Per 31 Januari 2019 tahun anggaran 2019 (Laporan realisasi
pendapatan, belanja dan pendapatan terlampir).

Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayaan di atas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat pengawas. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut dengan penggantian sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan realisasi pendapatan belanja dan
pembiayaan.

MESUJI, 31-1-2019
PIMPINAN BLUD
PUSKESMAS BRABASAN

Yuziyatika, A. Md Keb
NIP. 19730515199212 2002