SURAT KEPUTUSAN NOMOR: SKEP/034/PB PDGI/V/2008 TENTANG

KODE ETIK KEDOKTERAN GIGI INDONESIA PENGURUS BESAR

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Pasal 11
Dokter Gigi di Indonesia wajib melindungi pasien dari kerugian.
Ayat 3

Dokter Gigi di Indonesia yang menerima pasien rujukan wajib mengembalikan

kepada pengirim disertai informasi tindakan yang telah dilakukan berikut
pendapat dan saran secara tertulis dalam amplop tertutup.
Ayat 4

Dokter Gigi di Indonesia wajib memberikan ijin kepada pasien yang ingin
melanjutkan perawatannya ke dokter gigi lain dengan menyertakan surat rujukan
berisikan rencana perawatan, perawatan atau pengobatan yang telah dilakukan,
dilengkapi dengan data lainnya sesuai kebutuhan.

BAB III
KEWAJIBAN DOKTER GIGI TERHADAP TEMAN SEJAWAT

Pasal 15

Dokter Gigi di Indonesia harus memperlakukan teman sejawatnya

sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan.

Ayat 6

Dalam menulis surat rujukan seyogianya memperhatikan tata krama dengan isi
meliputi : Teman sejawat yang dituju, identitas pasien, kondisi / masalah pasien
dan bantuan yang diharapkan serta ucapan terima kasih.
 Ayat 7

Apabila merujuk atau menerima rujukan pasien, para pihak tidak dibenarkan
meminta atau memberi imbalan (komisi).
Surat Rujukan
Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada
dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk
pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang
lebih berkompeten dalam bidangnya. Dalam dunia kedokteran gigi, surat rujukan
biasanya diberikan oleh dokter gigi umum kepada dokter yang lebih berkompeten
atau dokter spesialis, contohnya diagnosa sementara dokter gigi umum adalah
tumor maka sebaiknya pasien segera dirujuk kepada dokter gigi yang lebih
berkompeten, yaitu dokter gigi spesialis penyakit mulut. Ataupun dokter gigi yang
ingin mengetahui kadar gula darah dan tekanan darah pasien dapat memberikan
surat rujukan kepada dokter umum ataupun dokter spesialis penyakit dalam
(Anies, 2006).

SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi : .............................................

Di RSU : .............................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien : ...................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................

Anamnese
Keluhan : .......................................................................
.......................................................................
Diagnosa sementara : ........................
Kasus : ......................................................................
......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
.....................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat
rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

(..............................)
No. SIP:..................
 Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien kepada
dokter gigi yang lebih berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang
berikan oleh dokter/dokter gigi terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui
pasien yang menyatakan bahwa telah dilakukan pengobatan/perawatan, atau
jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk (Anies, 2006).

JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi : ....................................................
Nama Pasien : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

- Konsul selesai
- Perlu kontrol kembali (sebutkan) : .............................
- Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan) : .............................
- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) : .............................

Hasil pemeriksaan : .................................................................

Diagnosa : ...............................................................
Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................
............................................
............................................

Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimaksih.

..........Tgl. .........
Hormat Kami,

(..................................)

Anies. 2006. Kedokteran Keluarga & Pelayanan Kedokteran yang Bermutu.

Semarang.http://ocw.usu.ac.id