STATUS UJIAN PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PROF DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun oleh:

Reza Setyono Ashari

20184010032

Penguji:
dr. Santi Yuliani, M.Sc, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 31 DESEMBER 2018 – 18 JANUARI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
2019
 I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandongan, Magelang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP (tamat)
Pernikahan : Janda
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia dan Jawa
No RM : 69057

Indentitas Keluarga
Nama : Ny. W
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Tidak bekerja
Alamat : Bandongan, Magelang
Hubungan : Kakak kandung
Tanggal masuk RS : 07 Januari 2019

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis :D
1. Keluhan utama
Alloanamnesis :
Pasien terlihat berbicara dan tertawa sendiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSJS pada hari Senin 17/9 oleh ayah kandungnya karena
mengamuk tanpa sebab yang jelas sejak hari Jumat 14/9 (3 hari SMRS). Menurut
ayahnya, pada hari Jumat sore pasien diminta untuk membeli barang di warung
namun kemudian pasien tiba-tiba kehilangan kesadaran hingga harus dipapah oleh
 ayahnya untuk pulang kerumah. Sesampainya dirumah pasien marah-marah tanpa
sebab yang jelas. Pasien kemudian dikurung di dalam kamar. Pada pukul 12 malam
pasien kabur dari rumah. Pasien kemudian ditemukam sedang sholat di masjid dekat
rumah. Pasien kemudian menari-nari sambil bernyanyi di masjid. Pasien kemudian
diajak pulang kerumah tetapi tidak mau. Pasien mengatakan pada ayhnya bahwa ia
hanya mau pulang apabila dinaikkan ke keranda jenazah dan dibawa ke kuburan.
Akhirnya pasien dibawa pulang kerumah dan kembali dikurung di dalam kamar
sampai hari senin karena keluarga mengira di akhir pekan RSJ tutup/tidak menerima
pasien. Selama dikurung dikamarnya, pasien tidak mau makan dan hanya minum susu
itupun karena dipaksa oleh ayahnya. Pasien berbicara sendiri dan bila bicara tidak
dapat dijeda. Pasien tidak tidur selama 3 hari dan selalu berusaha untuk kabur dari
kamarnya. Saat ibunya berusaha untuk memandikan dan mengganti pakainnya, pasien
marah dan menendang dada ibunya. Pasien juga sering menolak untuk memakai baju
bahkan sampai membuka baju di depan umum. Karena gejala semakin parah, pada
senin sore tanggal 17/9 pasien akhirnya dibawa ke IGD RSJS oleh ayahnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit psikiatri
- Pasien rutin kontrol ke poliklinik jiwa RSJS sejak tahun 2010
- Pasien rutin mengonsumsi obat sampai 1 bulan yang lalu. Obat terakhir yang
masih dikonsumsi sampai 1 bulan lalu adalah Frimania, Seroquel, Risperidone
dan THP.
- Ini adalah rawat inap yang ke-3. Keluarga mengatakan pasien pertama kali
muncul gejala pada tahun 2006 setelah sempat bekerja sebagai asisten rumah
tangga dan tidak betah karena sering dimarahi. Rawat inap yang kedua adalah
4 tahun yang lalu, yaitu pada tahun 2014. Pasien rutin kontrol dan minum obat
sampai 1 bulan yang lalu.
b. Riwayat medis umum
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi, trauma kepala, atau alergi
c. Penggunaan narkotika dan zat psikoaktif/alkohol/rokok disangkal
4. Riwayat Kehidupan Personal
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tahun 1987 dan merupakan anak ketiga dari empat bersaudara.
Pasien lahir secara normal, cukup bulan dan berat badan lahir cukup.
b. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)
- Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien menunjukkan pertumbuhan dan
perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk,
merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang bendaa-benda di tangannya,
meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di
tangannya.
- Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum
saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama
pasien atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan
dengan orang lain.
- Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata
seperti “ibu“ dan “ayah“ pada umur 1 tahun.
- Emosi
Tidak ada data yang valid mengenai reaksi pasien ketika bermain, takut
dengan orang asing, dan ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya
saing terhadap orang lain dan pelatihan menggunakan toilet.
- Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, dan mengenal anggota keluarganya.
c. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)
- Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pasien pertama kali mengendarai sepeda
roda tiga atau jika pasien terlibat dalam kegiatan olahraga.
- Psikososial
 Pasien tidak memiliki banyak teman di sekolah maupun di lingkungan sekitar
rumahnya
- Komunikasi
Pasien jarang bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya. Pasien
merupakan anak yang pendiam dan jarang mengutarakan perasannya.
- Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, tidak pernah terlibat dalam kasus
perkelahian di sekolah.
- Kognitif
Prestasi belajar pasien di sekolah tidak menonjol
d. Masa kanak akhir (11 – 18 tahun)
- Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.
- Psikososial
Pasien jarang bergaul dengan teman-teman dan tetangga.
- Komunikasi
Pasien jarang bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya sehingga
jarang berkomunikasi dengan lingkungan disekitarnya.
- Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di lingkungan
sekitar.
- Kognitif
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP setelah lulus dari SD.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan kadang menjalankan sholat.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien mengikuti pendidikan sampai tamat SD.
c. Riwayat Pekerjaan
 Pasien pernah bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Jogja setelah tamat SD.
Setelah mengalami masalah di tempat kerja, pasien sering dimarahi, pasien
merasa tidak betah dan akhirnya memilih pulang ke rumahnya di Magelang.
Terakhir bekerja pada tahun 2006.
d. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada penyimpangan seksual.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien jarang mengikuti kegiatan di sekitar rumah, sehari-hari lebih sering berada
di dalam rumah dan kegiatannya membereskan rumah.
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal berempat dengan kedua orang tua kandung dan seorang adik laki-
laki di rumah mereka yang berada di Jogonegoro, Magelang.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit psikiatri : tidak ada
Riwayat penyakit umum : tidak ada

III. GENOGRAM

Keterangan:
 = Laki-laki
= Meninggal
= Tinggal satu rumah
= Perempuan
= Pasien
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80
Denyut nadi : 96 x/menit
Frekuensi napas : 20
Suhu : 37,5
2. Status Generalis
Keadaan umum : baik, kesan gizi cukup
Kesadaran : compos mentis
Kepala dan Leher
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Hidung : cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : sianosis (-) bibir kering (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax
Jantung : S1S2 reguler, cardiomegali (-)
Paru : inspeksi gerak dinding dada simetris, palpasi nyeri (-), perkusi
sonor, suara dasar vesikuler

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

3. Status Neurologis
 GCS : E4V5M6
 Rangsang meningeal : tidak ditemukan
 Saraf kranialis I-XII : tidak didapatkan temuan bermakna
 Refleks fisiologis : (+) normorefleks
  Refleks patologis : (-)
 Sensorik : dalam batas normal
 Motorik : pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Wawancara psikiatri pada tanggal 18 September 2018
1. Deskripsi umum
 Penampilan
Pasien perempuan, tampak sesuai usia, bersih
 Kesadaran
Biologis: Compos Mentis (GCS : 15)
Psikiatri: Baik; orientasi O/W/T/S baik
 Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif dan kooperatif
2. Alam Perasaan (Emosi)
 Afek (Ekspresi afektif)
Inappropriate, derajat tumpul, konsistensi stabil
3. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indra)
 Halusinasi
Halusinasi auditorik berupa bisikan untuk berkata dan bertingkah laku kasar.
Halusinasi visual berupa bayangan laki-laki berbaju kotak-kotak warna merah
bernama Bp. Darto yang berusaha untuk merayu pasien.
 Ilusi
Tidak ditemukan ilusi auditorik maupun visual
 Depersonalisasi
Tidak terdapat depersonalisasi
 Derealisasi
Tidak terdapat derealisasi
4. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi)
 Fungsi kognitif
a. Taraf pendidikan : pasien tamat SD
 b. Konsentrasi dan perhatian : mudah ditarik, sulit dicantum
c. Orientasi S/W/O/T : baik
d. Daya ingat : baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan fisiospasial : baik
g. Pikiran abstrak : saat ini tidak ditemukan
h. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup mandiri
5. Proses Pikir
 Arus pikir
a. Produktivitas : miskin ide
b. Kontinuitas : inkoheren, irrelevant
c. Pembicaraam
Kuantitas : Talkative
Kualitas : Inkoherensi, asosiasi longgar, verbigerasi.
 Isi pikir
a. Ide-ide mirip waham : tidak ditemukan
b. Waham : kebesaran (+)  pasien merasa dirayu oleh
bayangan seorang laki-laki, bizzare (+) magic mystic  merasa diganggu dan
terus mendengar bisikan dari setan dan jin yang menyuruh melakukan hal-hal
yang buruk.
6. Pengendalian Impuls : baik
7. Daya nilai
 Uji daya nilai : buruk
 Penilaian realita : non-realistik
8. Tilikan : Derajat 1
9. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. KUMPULAN GEJALA/SINDROM

Sindrom Skizofrenia
- Halusinasi auditorik (+)
- Arus pikir terputus: inkoheren, irrelevant (+)
 - Perilaku bizzare (+)
- Waham bizzare (+) magic mystic
- Riwayat logorrhea (+)
Sindrom Manik
- Peningkatan aktivitas (+)
- Waham kebesaran (+)

VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

F20.3 Skizofrenia tak terinci
F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.3 Skizofrenia tak terinci
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 50-41

IX. TATALAKSANA
1. Farmakologi
- Clorpromazine tab 100mg/12 jam PO
- Triheksiphenidil 2mg/12 jam PO (bila terdapat gejala ekstrapiramidal)
2. Non-Farmakologi
- Psikoedukasi pasien dan keluarga

X. PROGNOSIS
Premorbid
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada (baik)
Status pernikahan : belum menikah (buruk)
Dukungan keluarga : ada (baik)
Dukungan sosial : ada (baik)
Status ekonomi : cukup (baik)
Stressor : belum ditemukan (buruk)

Morbid
Jenis penyakit : psikotik (buruk)
Onset <25 tahun : 19 tahun (buruk)
Perjalanan penyakit : kronis (buruk)
Penyakit organik : tidak ada (baik)
Kepatuhan minum obat : patuh (baik)
Insight : buruk (buruk)

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
 DAFTAR PUSTAKA

Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya Jakarta
Muslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya.