KEPERAWATAN SISTEM REPRODUKSI

LAPORAN PROYEK SEDERHANA DI RSKD IBU &

ANAK PERTIWI

Disusun oleh :

Kelompok 3 (INC)

Nama NIM No. Urut Absen

Yunda Yeci C121 16 002 04
Riventi Pali’ Kamoda C121 16 003 05
Nur Chairunnisa C121 16 301 36
Annisa Rahmayani Gunawan C121 16 302 37
Melyani Tuti C121 16 329 63
Ainun Maqfira C121 16 504 69
Andi Nurul Atika C121 16 511 75

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2019
1. Pengkajian

Kasus:

Ny. A berusia 24 tahun dengan G:2 P:1 A:0 datang bersama ibunya ke
ruang IGD RSKD Ibu dan Anak Pertiwi tanggal 08 Mei 2019 pukul 11.00 WITA
dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, mual dan muntah, serta frekuensi BAK
meningkat. Bidan melakukan Vaginal Touch (VT), ditemukan pembukaan serviks
2 cm. Ny.A kemudian dipindahkan keruang bersalin dengan RM:10.94.09. Pada
pukul 11.15 WITA, bidan melakukan pemeriksaan ditemukan DJJ yaitu
134x/menit, keringat berlebihan, mata tampak berair dengan GCS komposmentis.
Bidan menganjurkan Ny.A untuk makan, rutin BAK, dan berbaring sebelah kiri.
Setiap 1 jam sekali bidan melakukan pemeriksaan DJJ, adapun hasilnya yaitu:
12.15 WITA:130x/i, 13.15 WITA:140x/i, 14.15 WITA:130x/i, 15.15 WITA:145x/i
dengan VT:3 cm, 16.15 WITA:141x/i dan Ny.A mengalami 2 kontraksi dalam 10
menit, masing-masing lamanya antara 20-55 detik. Bidan meneruskan untuk
memantau DJJ, kontraksi uterus Ny.A setiap jam. Pada pukul 18.45 WITA, Ny.A
mengeluh nyeri bertambah, terus menangis, dan bidan menyarankan untuk tidak
menangis agar menghemat energi. Ny.A merasakan ingin berkemih ternyata yang
keluar adalah darah. Kemudian dokter menemukan VT:9 cm, mata tampak sembab,
akral dingin, terlihat mengejan, dengan penurunan kepala janin 3/5, Ny.A
menangis keras lalu dokter menyarankan agar tetap tenang dan menginstruksikan
bidan untuk menyiapkan persiapan persalinan. Sambil menunggu crowning, dokter
dan bidan tetap siaga. Pukul 18.48 WITA, pasien muntah dan bidan menganjurkan
agar tetap minum serta melakukan teknik relaksasi nafas dalam. Pukul 19.03
WITA, Ny.A merasakan kontraksi semakin meningkat, dokter menemukan VT:10
cm dan ketuban belum pecah.

Pukul 19.27 WITA, ketuban pecah (air ketuban jernih), penurunan kepala
janin 1/5, tidak ada penyusupan kepala janin, kontraksi 4 kali dalam 10 menit
selama 45 detik. Pukul 19.29 WITA, perineum menonjol, vulva dan anus membuka
serta DJJ bayi semakin meningkat. Pukul 19.32 WITA, kepala bayi tampak,
kemudian dokter melakukan bantuan persalinan. Selama proses persalinan dokter
menginstruksikan Ny.A untuk mengejan pada saat terjadi kontraksi yang kuat,
namun Ny.A tidak mengikuti instruksi tersebut. Pukul 19.36 WITA, lahir bayi
perempuan dengan BB: 2,7 kg, Panjang: 46 cm dan bayi menangis spontan.
Dilakukan penatalaksanaan aktif kala 3 dan plasenta lahir 7 menit setelah bayi lahir.
Dilakukan epiostomy dan terjadi laserasi. Ny.A meminta ibunya untuk dibelikan
susu formula, serta Ny.A mengatakan bahwa produksi ASInya sedikit. Kemudian
Dokter memeriksa payudara Ny.A dengan menekan puting susu dan ASI keluar.
Kemudian bidan memberi edukasi mengenai pentingnya pemberian ASI pertama
(Kolostrum). Ny.A mengatakan kelelahan dan tampak lemah. Perkiraan kehilangan
darah 400 ml. Bidan menilai keadaan umum bayi dan melakukan APGAR Score
42 menit setelah kelahiran bayi. Selama 1 jam 48 menit kala 4 persalinan, bidan
memeriksa kondisi ibu dan bayi dengan hasil bayi belum BAK, dan diberikan
imunisasi pertama yaitu Hb0. Hasil pemeriksaan Ny. A, TD:110/70 mmHg, N:
86x/i, dan cairan yang keluar lochia rubra 30 ml.
  Hormon estrogen Mempengaruhi Wajah berubah  Hormon Sekresi kelenjar Risiko kekurangan
psikologis ibu menjadi cemas Diaphoresis
& progesteron sebasea  volume cairan
2. Adrenalin

 Oksitosin3. Nyeri Akut Kecemasan

4.
Iritasi dinding Menstimulasi
Dilatasi Muntah
Kontraksi otot lambung reflex mual
Merangsang Aselerasi 3-4 cm

Fase aktif
Infeksi
Risiko
polos ( kontraksi nosiseptor
uterus)
Dilatasi Max
2. Penyimpangan KDM
Pelepasan 4-8 cm
Kontraksi uterus (Lowdermilk, 2013)
Fase laten

Handscoon bersih
disertai nyeri (HIS) mediator kimia

Dilakukan VT
Dilatasi Deselerasi Terbukanya

Fase transisi
dengan
jalan masuk
Menekan saraf 8-10 cm
Penekanan serviks kuman
sekitar
bagian bawah Pembukaan
Nyeri Akut
lengkap
Pertahanan
Iritasi Penekanan Pembukaan primer in
mekanis fleksus serviks 2-3 cm adekuat
Perobekan pada kapiler Tekanan bagian
tranken bawah janin semakin Bayi lahir
lause Merangsang kuat dijalan lahir
Kontraksi  Ruptur Diskontinuitas
Nervus Vagus
jaringan
Rangsangan Plasenta keluar
mengedan setelah 7 menit bayi
 produksi HCL keluar
Jika tidak ada
kemampuan menahan Plasenta keluar
Ketidakefektifan Janin diberi ASI,
setelah 7 menit janin
pemberian ASI namun ibu menolak
Sehingga ibu keluar
Dorongan/tekanan
mengedan sembunyi-
meningkat pada
sembunyi & diwaktu
serviks
yang tidak tepat

Kelelahan Koping
tidak efektif
 5. Analisa Data
a. Identitas pasien
RM : 10.94.09
Nama : Ny.A
Usia : 24 tahun
HPHT : 01 Agustus 2018
Tanggal Masuk : 08 Mei 2019 (Pukul 11.00 WITA)
Tanggal Partus : 08 Mei 2019 (Pukul 19.36 WITA)
Riwayat persalinan sebelumnya : Normal (G2 P1 A0)
Pendamping persalinan : Ibu

Analisa Data Diagnosa Keperawatan

DS : Nyeri Akut
- Ny. A mengeluh nyeri perut bagian bawah
- Pada pembukaan 9, Ny.A mengeluh nyeri semakin berat
- Pada pembukaan 10, Ny.A mengeluh kontraksi meningkat
- Pada pembukaan 2, mata tampak berair
DO :
- Pukul 11.00 WITA ditemukan pembukaan serviks 2 cm
- Pemeriksaan DJJ setiap 1 jam sekali dengan hasil: 12.15
WITA:130x/i, 13.15 WITA:140x/i, 14.15 WITA:130x/i, 15.15
WITA:145x/i dengan VT:3 cm, 16.15 WITA:141x/i dan Ny.A
mengalami 2 kontraksi dalam 10 menit, masing-masing lamanya
antara 20-55 detik.
- Pada saat ibu berkemih yang keluar adalah darah
- Pukul 18.45 WITA, VT:9 cm, mata tampak sembab, akral dingin,
terlihat mengejan, penurunan kepala janin 3/5, menangis keras
- Pukul 19.03 WITA, VT:10 cm
- Pukul 19.27 WITA, ketuban pecah (air ketuban jernih),
penurunan kepala janin 1/5, tidak ada penyusupan kepala janin,
kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik.
- Pukul 19.29 WITA, perineum menonjol, vulva dan anus
membuka serta DJJ bayi semakin meningkat.
- Pukul 19.32 WITA kepala bayi tampak
- Pukul 19.36 WITA, lahir bayi perempuan dengan BB bayi: 2,7
kg, Panjang: 46 cm dan bayi menangis spontan
- Pukul 19.43 WITA, plasenta lahir
- Terjadi laserasi
DO : Kecemasan
- Ny.A menangis keras
- Akral dingin
- Keringat berlebihan

DS: Risiko kekurangan volume

- Ny. A mengatakan frekuensi BAK meningkat cairan
- Ny. A mengeluh mual
- Pada saat ibu berkemih yang keluar adalah darah
- Perkiraan kehilangan darah 400 ml
DO:
- Pukul 18.48 WITA, pasien muntah
DO : Risiko Infeksi
- Tindakan epiostomy dan terjadi laserasi (rupture)
- Penggunaan handscoon bersih pada saat melakukan VT
- Pada saat melakukan hecting, tidak menerapkan prinsip steril
DO : Ny.A tidak mengikuti instruksi dokter untuk mengejan saat Koping tidak efektif
terjadi kontraksi kuat
DS : Rasa lelah
- Ny.A mengatakan kelelahan
- Ny.A tampak lemah
- Mata tampak sembab
DS : Ny.A meminta ibunya untuk dibelikan susu formula, serta Ny.A Ketidakefektifan
mengatakan bahwa produksi ASInya sedikit pemberian ASI
DO : Dokter memeriksa payudara Ny.A dengan menekan puting susu
dan kolostrum keluar
6. Diagnosa Keperawatan
a. Kala 1 (Lowdermilk, 2013)
 Fase Laten (pembukaan 1-3 cm) :
 Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan penurunan janin

Fase Aktif (pembukaan 4-8 cm) :

 Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan penurunan janin
 Kecemasan berhubungan dengan pengalaman negative dengan persalinan
sebelumnya
Fase Transisi (pembukaan 8-10 cm) :
 Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi uterus dan penurunan janin
 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya
asupan cairan atau meningkatnya cairan yang hilang selama persalinan dan
melahirkan
 Risiko infeksi berhubungan dengan beberapa prosedur invasive seperti
pemeriksaan dalam (Vaginal Touch)
b. Kala 2 (Lowdermilk, 2013)
 Nyeri akut berhubungan dengan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/peregangan jaringan
 Koping tidak efektif berhubungan dengan instruksi yang tidak sesuai
dengan dorongan mengejan yang dirasakan pasien
c. Kala 3 (Lowdermilk, 2013)
 Rasa lelah berhubungan dengan pengeluaran energy yang berhubungan
dengan melahirkan dan usaha mengejan pada kala dua persalinan
d. Kala 4
 Nyeri akut berhubungan dengan trauma perineum dan episiotomy
 Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan
orang tua tentang pentingnya pemberian ASI (NANDA, 2015)
7. Kriteria Evaluasi
a. Kala 1 (Lowdermilk, 2013)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi Pasien menunjukkan kemampuan untuk
uterus dan penurunan janin mengatasi rasa tidak nyaman
Kecemasan berhubungan dengan pengalaman Pasien menunjukkan rasa cemas yang berkurang
negative dengan persalinan sebelumnya

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan Pasien mampu menjaga hidrasi lewat asupan oral
dengan berkurangnya asupan cairan atau atau IV (atau keduanya) dan keseimbangan
meningkatnya cairan yang hilang selama cairan terjaga, tanpa dehidrasi
persalinan dan melahirkan

Risiko infeksi berhubungan dengan beberapa Pasien menyatakan ketidaknyamanan dan

prosedur invasive seperti pemeriksaan dalam menunjukkan kebutuhan tindakan yang
(Vaginal Touch) membantu mengurangi ketidaknyamanan dan
meningkatkan relaksasi

b. Kala 2 (Lowdermilk, 2013)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan efek kontraksi Pasien menunjukkan kemampuan untuk
uterus dan penurunan janin mengatasi rasa tidak nyaman

Koping tidak efektif berhubungan dengan instruksi Pasien mampu menunjukkan kepuasan
yang tidak sesuai dengan dorongan mengejan yang mengenai persalinan dan kelahiran
dirasakan pasien

c. Kala 3 (Lowdermilk, 2013)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil

Rasa lelah berhubungan dengan pengeluaran energy Kembalinya kekuatan pasien

yang berhubungan dengan melahirkan dan usaha
mengejan pada kala dua persalinan

d. Kala 4 (Moorhead, 2016)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan trauma perineum Pasien menyatakan ketidaknyamanan dan
dan episiotomy menunjukkan kebutuhan tindakan yang
membantu mengurangi ketidaknyamanan
dan meningkatkan rileksasi
Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan
dengan kurang pengetahuan orang tua tentang
pentingnya pemberian ASI
8. Rencana Intervensi
Kala 1 (Lowdermilk, 2013)
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
efek kontraksi uterus dan
penurunan janin
Kecemasan berhubungan
dengan pengalaman negative
dengan persalinan sebelumnya
Pasien mampu mempertahankan pemberian
ASI
Intervensi Keperawatan Rasional
a. Kaji tingkat rasa nyeri a. Untuk menentukan awal
pasien dan strategi intervensi
yang ia gunakan untuk b. Untuk mengurangi rasa
menangani rasa nyeri kaku dan meningkatkan
b. Bantu pasien kenyamanan
mengganti posisi c. Untuk memberikan
c. Jelaskan analgesic dan pengetahuan agar ia bisa
anastesi yang tersedia membuat keputusan
untuk digunakan saat mengenali control rasa
persalinan dan sakitnya
melahirkan d. Untuk menghilangkan rasa
d. Berikan analgesic dan sakit selama persalinan
bantu pemberian
analgesic regional
(contoh : epidural)
sesuai instruksi atau
keinginan pasien
a. Kaji pengetahuan, a. Untuk mengetahui dasar
pengalaman, dan intervensi
harapan pasien b. Untuk menghilangkan
mengenai persalinan; kecemasan karena hal yang
perhatikan tanda dan tidak diketahui
ekspresi yang c. Untuk memberikan control
menujukkan rasa dan menghilangkan rasa
takut

Risiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
berkurangnya asupan cairan
atau meningkatnya cairan yang
hilang selama persalinan dan
melahirkan
cemas, gugup atau
takut
b. Diskusikan kemajuan
persalinan yang
diharapkan dan
jelaskan apa yang harus
dilakukan selama
persalinan
c. Sertakan pasien secara
aktif dalam membuat
keputusan
perawatannya,
menginterpretasikan
pemandangan dan suara
disekitar dan berikan
informasi mengenai
kemajuan persalinan
(TTV,DJJ,pembukaan
dan penipisan serviks)
a. Pantau cairan yang a. Untuk mengevaluasi status
hilang (darah, keringat, hidrasi
urin) dan TTV; periksa b. Untuk menjaga hidrasi
turgor kulit dan c. Untuk memberikan hidrasi
kelembapan membrane
mukosa
b. Berikan cairan
intravena sesuai
instruksi dokter atau
bidan
c. Tawarkan cairan per
oral sesuai instruski
dokter atau bidan dan
keinginan pasien
Risiko infeksi berhubungan a. Lakukan pemeriksaan a. Pengulangan pemeriksaan
dengan beberapa prosedur vagina awal; ulangi vagina berperan dalam insiden
invasive seperti pemeriksaan bila pola kontraksi infeksi saluran asenden
dalam (Vaginal Touch) atau perilaku klien b. Menurunkan resiko yang
menandakan kemajuan memerlukan/menyebarkan
persalinan bermakna agen
b. Tekankan pentingnya c. Membantu mencegah
mencuci tangan yang pertumbuhan bakteri dan
baik dengan tepat membatasi kontaminan dari
c. Gunakan teknik pencapaian ke vagina
aseptic selama d. Menurunkan resiko infeksi
pemeriksaan vagina saluran asenden
d. Berikan/anjurkan
perawatan perineal
setelah eliminasi;setiap
4 jam atau sesuai
indikasi/ganti
pembalut atau linen
bila basah
Kala 2 (Lowdermilk, 2013)

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan Manajemen Nyeri a. Untuk menentukan awal

tekanan mekanik pada bagian a. Lakukan pengkajian intervensi
presentasi, dilatasi/peregangan nyeri komprehensif b. Untuk membuat ibu
jaringan yang meliputi lokasi, tenang dalam menangani
karakteristik, nyeri yang ia rasakan
onset/durasi, c. Untuk mengurangi nyeri
frekuensi, kualitas, dan membuat ibu
intensitas atau beradaptasi dengan nyeri
beratnya nyeri dan yang dirasakan
factor pencetus
b. Berikan informasi
mengenai nyeri
 seperti penyebab
nyeri, berapa lama
nyeri akan
dilaksanakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
c. Ajarkan teknik non
farmakologi (seperti
relaksasi, bimbingan
antisipatif, aplikasi
panas dingin dan
pinjatan)
Koping tidak efektif berhubungan a. Pantau persalinan, a. Untuk memastikan
dengan instruksi yang tidak sesuai termasuk respon kesejahteraan pasien,
dengan dorongan mengejan yang fisiologi pasien dan janin dan pasangan
dirasakan pasien janin, dan respon b. Untuk membantu
emosional pasien dan penurunan dan rotasi
pasangan janin
b. Anjurkan pasien c. Untuk menghindari
untuk mengejan pasien menahan napas
dengan spontan dan memicu palsafa
ketika dirasakan manuver yang
dorongan untuk meningkatkan tekanan
mengejan saat intra toraks dan
kontraksi kardiofeskular serta
c. Anjurkan pasien menurunkan perfusi ke
untuk mengeluarkan plasenta yang merupakan
nafas, tahan napas resiko pada janin
sebentar saat d. Untuk mengurangi
mengejan, kelelahan dan
d. Instruksikan pasien meningkatkan efektifitas
untuk mengambil usaha mengejan.
 napas dalam dan e. Untuk memfasilitasi
rileks diantara jalannya plasenta
kontraksi
e. Instruksikan pasien
untuk
mempertahankan
posisinya
Kala 3 (Lowdermilk, 2013)

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

Rasa lelah berhubungan dengan a. Edukasi pasien a. Untuk memastikan pasien

pengeluaran energy yang
berhubungan dengan melahirkan
dan usaha mengejan pada kala dua
persalinan
Kala 4 (Bulechek, 2016)
dengan pasangan dapat mengembalikan
mengenai kekuatannya sehingga siap
pentingnya istirahat merawat bayi baru
b. Pantau rasa lelah b. Untuk mengembalikan
pasien dan seberapa kekuatan pasien
banyak pasien c. Untuk memberikan waktu
beristirahat istirahat tanpa gangguan
c. Lakukan beberapa
tindakan dalam satu
waktu

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

Nyeri akut berhubungan dengan a. Bantu dengan teknik a. Pernapasan membantu

trauma perineum dan episiotomy pernapasan selama mengalihkan perhatian
perbaikan langsung dari
pembedahan, bila ketidaknyamanan,
tepat meningkatkan relaksasi
b. Ganti pakaian, b. Meningkatkan
pembalut dan linen kenyamanan, hangat dan
basah kebersihan
c. Bantu dalam
perbaikan episiotomy
 bila perlu c. Penyambungan tepi-tepi
(kolaborasi) memudahkan
penyembuhan

Ketidakefektifan pemberian ASI Konseling Laktasi a. Untuk membuat ibu sadar

berhubungan dengan kurang akan pentingnya
a. Berikan informasi
pengetahuan orang tua tentang pemberian ASI kepada
mengenai manfaat
pentingnya pemberian ASI bayi
(kegiatan)
b. Materi yang diberikan
menyusui baik
mudah dipahami oleh ibu
fisiologi dan
sesuai dengan tingkat
psikologis
pemahamannya
b. Berikan materi
c. Mempertahankan
pendidikan sesuai
pertumbuhan dan
kebutuhan
perkembangan bayi
c. Jelaskan bahwa
dengan tepat
bayi membutuhkan
makanan, reflek
rooting, menghisap
dan terjaga
9. Refleksi Kasus
Temuan di Lapangan Berdasarkan Teori

Tenaga kesehatan terkadang menggunakan Tenaga kesehatan seharusnya menggunakan

handscoon steril saat VT untuk mengecek handscoon steril untuk meminimalkan
pembukaan serviks terjadinya kontaminasi mikro organisme

Tenaga kesehatan tidak melakukan vulva hygiene Tenaga kesehatan seharusnya melakukan
saat melakukan pemeriksaan VT vulva hygiene saat VT untuk menjaga
kebersihan dan meminimalkan terjadinya
infeksi

Tenaga kesehatan melakukan pemeriksaan DJJ Seharusnya pemeriksaan DJJ dilakukan tiap
tiap 1 jam sekali 30 menit sekali untuk memantau keadaan
bayi dalam kandungan
Tenaga kesehatan baru melakukan pemeriksaan
kontraksi saat ibu menangis keras dan ibu
mengeluh nyeri hebat
Tenaga kesehatan tidak menyokong perineum
dengan tepat
Seharusnya pemeriksaan kontraksi dilakukan
mulai dari pembukaan 4 serviks
Seharusnya penyokongan perineum
dilakukan dengan kuat dan tepat untuk
mencegah ruptur

10. Simpulan
Persalinan (partus/labor) adalah proses janin dikeluarkan dari uterus melalui
vagina yang disebut melahirkan (Tortora, 2016). Persalinan biasanya terjadi antara
minggu ke-38 dan ke-40 masa gestasi. Persalinan dimulai dengan labor, kontraksi
ritmik uterus yang mendorong fetus kedunia luar (Silverthorn, 2014).
Pada saat persalinan yang diamati di RKSD Ibu dan Anak Pertiwi, pasien telah
menjalani persalinan normal meskipun pada saat proses persalinan berlangsung, pasien
sangat susah mengontrol diri untuk tidak menangis dan mengejan dini serta terdapat
ruptur grade 2 yang menyebabkan nyeri yang sangat hebat. Adapun diagnosa yang
diangkat dari kala 1-4 antara lain nyeri akut, kecemasan, resiko kekurangan volume
cairan, risiko infeksi, koping tidak efektif, rasa lelah, ketidakefektifan pemberian ASI
11. Daftar Pustaka
12.

Bulechek, G. M. (2016). Nursing Interventions Classification. Singapore: Elsevier.

Lowdermilk, D. L. (2013). Keperawatan Maternitas. Singapore: Elsevier.

Moorhead, S. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier.

NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta:

EGC.

Silverthorn, D. U. (2014). Fisiologi Manusia . Jakarta: Departemen Fisiologi

Kedokteran FK UI.

Tortora, G. J. (2016). Dasar Anatomi dan Fisiologi : Pemeliharaan Kontinuitas Tubuh

Manusia. Jakarta: EGC.