PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Peng 3

DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :

Pada Hari : Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Mahmudi
Jabatan : Pemegang Barang
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kabupaten Bogor No. 990/563/KPTS/ 2010
Tangga l : 31 Desember 2010 telah menerima barang yang diserahkan oleh
Penyedia Barang : 50 Bok Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang :

Nomor :
Tanggal : 19 JuLi 2011
( daftar terlampir )
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, 19 JuLi 2011.

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

_____________ MAHMUDI
NIP. 196405271985031004

Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOGOR
Selaku
PENGGUNA ANGGARAN

Drg. TRI WAHYU HARINI,MM.M.Kes

NIP. 195904141984102001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Lamp Model : Peng 3
DINAS KESEHATAN

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENILAIAN BARANG

Nomor :
Tanggal : 19 Juli 2011

No Nama Barang Satuan Banyaknya Keterangan

1 Snack bok 50

Bogor , 19 JuLi 2011

Yang menyerahkan Yang menerima

BENDAHARAWAN BARANG

L----------------- I N __________A
MAHMUDI
NIP. 196405271985031004