RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM SURVAILENCE
TAHUN 2021

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN SUMBER

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN JAWAB SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN INDIKATOR KINERJA PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Pelacakan kasus AFP Agar kasus afp terjaring Rumah pasien 100% petugas - kader setiap ada kasus - Menemukan kasus AFP setiap BOK
Survailence afp tahunnya.

Melaporkan penyakit yang

Melaporkan penyakit setiap Register poli petugas Hari senin
2 Pelaporan W2 90% - - - berhubungan dengan
minggunya umum Survailence setiap minggu
program survailence

Mengetahui identitas Menemukan kasus penyakit

petugas
3 Pelacakan kasus (PE) penderita serta mencegah Masyarakat 100% - kader setiap ada kasus - untuk mencegah KLB setiap BOK
Survailence
terjadinya KLB tahunnya.
Surveilance dan
P2BB

terlaksananya kejadian kasus

melaporkan apabila terjadi petugas
4 pelaporan W1 Masyarakat 100% - Kesling setiap ada kasus - KLB secara rutin setiap bulan BOK
KLB Survailence
nya

Mencatat jumlah penyakit Melaporkan penyakit yang

Register poli petugas Setiap akhir
5 Pelaporan STP yang berhubungan dengan 90% - - - berhubungan dengan
umum Survailence bulan
survailence program survailence

Mengertahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana

dr. Sonny Budiman KURNIAWATI FAZRIN S.KM

NIP. 197910292010011007
 RENCANA USULAN KEGIATAN
PROGRAM SURVAILENCE
TAHUN 2019

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN SUMBER

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN INDIKATOR KINERJA
SASARAN JAWAB SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
petugas setiap ada kasus Menemukan kasus AFP setiap
1 Pelacakan kasus AFP Agar kasus afp terjaring Rumah pasien 100% - kader -
Survailence afp tahunnya.
Melaporkan penyakit yang
Melaporkan penyakit setiap Register poli petugas Hari senin
2 Pelaporan W2 90% - - - berhubungan dengan
minggunya umum Survailence setiap minggu
program survailence
Mengetahui identitas Menemukan kasus penyakit
petugas
3 Pelacakan kasus (PE) penderita serta mencegah Masyarakat 100% - kader setiap ada kasus - untuk mencegah KLB setiap
Survailence
terjadinya KLB tahunnya.
terlaksananya kejadian kasus
melaporkan apabila terjadi petugas
4 pelaporan W1 KLB Masyarakat 100% Survailence - Kesling setiap ada kasus - KLB secara rutin setiap bulan
nya
Mencatat jumlah penyakit Register poli petugas Setiap akhir Melaporkan penyakit yang
5 Pelaporan STP yang berhubungan dengan 90% - - - berhubungan dengan
umum Survailence bulan
survailence program survailence

Mengertahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana

dr. Sonny Budiman (.....................................................)

NIP. 197910292010011007
 RENCANA USULAN KEGIATAN
PROGRAM SURVAILENCE
TAHUN 2018

TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHAN SUMBER

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN INDIKATOR KINERJA
SASARAN JAWAB SUMBER DAYA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN PEMBIAYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
petugas setiap ada kasus Menemukan kasus AFP setiap
1 Pelacakan kasus AFP Agar kasus afp terjaring Rumah pasien 100% - kader -
Survailence afp tahunnya.
Melaporkan penyakit yang
Melaporkan penyakit setiap Register poli petugas Hari senin
2 Pelaporan W2 90% - - - berhubungan dengan
minggunya umum Survailence setiap minggu
program survailence
Mengetahui identitas Menemukan kasus penyakit
petugas
3 Pelacakan kasus (PE) penderita serta mencegah Masyarakat 100% - kader setiap ada kasus - untuk mencegah KLB setiap
terjadinya KLB Survailence tahunnya.
terlaksananya kejadian kasus
melaporkan apabila terjadi petugas
4 pelaporan W1 Masyarakat 100% - Kesling setiap ada kasus - KLB secara rutin setiap bulan
KLB Survailence
nya
Mencatat jumlah penyakit Melaporkan penyakit yang
Register poli petugas Setiap akhir
5 Pelaporan STP yang berhubungan dengan 90% - - - berhubungan dengan
umum Survailence bulan
survailence program survailence

Mengertahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana

dr. Sonny Budiman (.....................................................)

NIP. 197910292010011007
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
PROGRAM KESEHATAN SURVEILANCE
TAHUN 2019

JENIS PELAYANAN PENANGGUNG RINCIAN LOKASI

NO KEGITAN TUJUAN SASARAN Target Sasaran VOLUME KEGIATAN JADWAL
(Upaya Kesehatan) JAWAB PELAKSANAAN PELKSANAAN BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mencatat informasi
Membuat Untuk mengetahui cakupan Staf satu bulan sekali setiap dan membuat
1 penyakit yang di temukan setiap 90% Petugas surveilans Januari s/d Desember puskesmas -
laporan STP bulannya puskesmas tahun pelaporan program
surveilans

Untuk mengetahui identitas

Pelacakan kasus penderita serta mencegah melacak kasus
2 rumah pasien 100% Petugas surveilans setiap ada kasus Januari s/d Desember RS, Desa binaan bok
Survailence (PE) terhadap kemungkinan kasus penyakit
kejadian luar biasa
Melaporkan penyakit setiap
3 Pelaporan W2 - 90% puskesmas petugas surveilans Januari s/d Desember setiap minggu senin -
minggunya
4 Pelaporan W1 melaporkan apabila terjadi KLB 100% puskesmas petugas surveilans Januari s/d Desember setiap ada kasus senin-minggu -
Pelacakan kasus untuk menjaring
5 Agar kasus afp terjaring rumah pasien 100% Petugas surveilans setiap ada kasus Januari s/d Desember Desa bok
AFP kasus AFP

Mengertahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana

dr. Sonny Budiman (.....................................................)

NIP. 197910292010011007
 RENCANA KERJA SURVEILANCE TAHUN 2018
PUSKESMAS CIGOMBONG

volume Des Bulan Pelaksanaan

No Kegiatan lokasi pelaksanaan
kegiatan 2017 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4
A. Perencanaan
√ √
Membuat
1 perencanaan program 1 x 1 thn Puskesmas
surveilance

B Kegiatan Surveilance
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 membuat laporan STP 12 x 1 thn Puskesmas
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Membuat Laporan W2 52 x 1 thn Puskesmas

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menyesuaikan jika Wilayah kerja
3 Pelaporan W1
terjadi kasus Puskesmas

Wilayah kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Pelacakan Kasus Afp 2x1 thn
Puskesmas
Wilayah kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pelacakan kasus (PE) 12 x 1 thn
Puskesmas

E Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pencatatan pelaporan
1 dan evaluasi kegiatan 1 x 1bln x 1thn Ruang Program
surveilance bulanan

√ √ √ √

Pencatatan pelaporan
dan evaluasi kegiatan
2 4 x 1 thn Ruang Program
surveilance
semesteran

Pencatatan pelaporan
3 dan evaluasi kegiatan 1 x 1thn Ruang Program
surveilance tahunan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr.Sonny Budiman M Syaeful Azwar M

NIP. 197910292010011007
 RENCANA KERJA SURVEILANCE TAHUN 2019
PUSKESMAS CIGOMBONG

volume Des Bulan Pelaksanaan

No Kegiatan lokasi pelaksanaan
kegiatan 2018 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4
A. Perencanaan
√ √
Membuat
1 perencanaan program 1 x 1 thn Puskesmas
surveilance

B Kegiatan Surveilance
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 membuat laporan STP 12 x 1 thn Puskesmas
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Membuat Laporan W2 52 x 1 thn Puskesmas

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menyesuaikan jika Wilayah kerja
3 Pelaporan W1
terjadi kasus Puskesmas

Wilayah kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Pelacakan Kasus Afp 2x1 thn
Puskesmas
Wilayah kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pelacakan kasus (PE) 12 x 1 thn
Puskesmas

E Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pencatatan pelaporan Monitoring,

1 dan evaluasi kegiatan 1 x 1bln x 1thn Evaluasi dan
surveilance bulanan Pelaporan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr.Sonny Budiman M Syaeful Azwar M

NIP. 197910292010011007
 RENCANA KERJA SURVEILANCE BULAN JANUARI TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

Sumber Tanggal Pelaksanaan

No Kegiatan
Pembiayaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 4
√ √ √ √
1 pelaporan W2 -

√
2 pelaporan STP -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelacakan Kasus BOK

Monitoring, Evaluasi √ √ √ √
dan Pelaporan
√

Pencatatan pelaporan
1 dan evaluasi kegiatan -
surveilance bulanan

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr.Sonny Budiman Kurniawati Fazrin

NIP. 197910292010011007
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULAN ............................TAHUN 20...
PUSKESMAS CIGOMBONG

Penanggung volume
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran
Jawab kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong

dr.Sonny Budiman
NIP. 197910292010011007
 EGIATAN BULAN ............................TAHUN 20...
KESMAS CIGOMBONG

rincian
jadwal lokasi pelaksanaan Biaya
pelaksanaan
8 9 10 11

Mengetahui,
Pelaksana Program

M Syaeful Azwar M
 RENCANA KERJA SURVEILANCE BULAN FEBRUARI TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

Sumber Tanggal Pelaksanaan

No Kegiatan
Pembiayaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 4
√
1 pelaporan W2 -

√
2 pelaporan STP -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelacakan Kasus BOK

Monitoring, Evaluasi √ √ √ √
dan Pelaporan
√

Pencatatan pelaporan
1 dan evaluasi kegiatan -
surveilance bulanan

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr.Sonny Budiman Kurniawati Fazrin

NIP. 197910292010011007
 RENCANA KERJA SURVEILANCE BULAN MARET TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

Sumber Tanggal Pelaksanaan

No Kegiatan
Pembiayaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 4
√ √ √ √ √
1 pelaporan W2 -

√ √
2 pelaporan STP -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelacakan Kasus -

Monitoring, Evaluasi √ √ √ √ √
dan Pelaporan
√

Pencatatan pelaporan
1 dan evaluasi kegiatan -
surveilance bulanan

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin

NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE BULAN APRIL TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

Sumber Tanggal Pelaksanaan

No Kegiatan
Pembiayaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 4
√ √ √ √
1 pelaporan W2 -

√
2 pelaporan STP -
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Pelacakan Kasus BOK

Monitoring, Evaluasi
dan Pelaporan
√ √ √ √

Pencatatan pelaporan
1 dan evaluasi kegiatan -
surveilance bulanan

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin

NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 1 BULAN APRIL TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI
SENIN/05-04-2021 SELASA/06-04-2021 RABU/07-04-2021 KAMIS /08-04- JUMAT/09-04- SABTU/10-4-2021
2021 21
RENCANA
KEGIATAN TATA LAKSANA
LAPORAN W2 PE DESA CIGOMBONG PE DESA WATES JAYA SWAB MONEV DAN PELAPORAN
SAMPEL

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 2 BULAN APRIL TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

RENCANA LAPORAN W2 DAN

KEGIATAN PENDATAAN TATA LAKSANA MONEV DAN PELAPORAN
DISTRIBUSI OBAT PE DESA CIBURUY PE DESA SROGOL SWAB SAMPEL PENDISTRIBUSIAN OBAT CACING DESA
CIGOMBONG DAN WATES JAYA
CACING

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 3 BULAN APRIL TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

RENCANA LAPORAN W2 DAN

MONEV DAN PELAPORAN
KEGIATAN PENDATAAN PEMERIKSAAN JENTIK PE DESA TUGU JAYA SWAB TATA LAKSANA PENDISTRIBUSIAN OBAT CACING DESA
DISTRIBUSI OBAT SAMPEL
CACING CIBURUY DAN DESA SROGOL

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 4 BULAN APRIL TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

RENCANA
KEGIATAN MONEV DAN PELAPORAN
TATA LAKSANA
LAPORAN W2 PEMERIKSAAN JENTIK PE DESA TUGU JAYA SWAB SAMPEL PENDISTRIBUSIAN OBAT CACING DESA
TUGU JAYA DAN PELAPORAN STP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin

NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE BULAN OKTOBER TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

Sumber Tanggal Pelaksanaan

No Kegiatan
Pembiayaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 4
V V V V
1 EWARS -

V V
2 STP -

V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Pelacakan Kasus (DBD, MALARIA,

3 BOK
KUSTA, APF,KECACINGAN)

4 PEMBERIAN OBAT CACING BOK SUDAH DILAKSANAKAN

V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V
PELCAKAN KLB (KONDISIONAL
5 BOK
JIKA ADA KASUS)

V V V V V V V V V V V V V V
6 Penelusuran Epidemiologi Covid-19 BOK

Monitoring, Evaluasi dan

Pelaporan
V V

Pencatatan pelaporan dan evaluasi

1 -
kegiatan surveilance bulanan

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin

NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 1 BULAN OKTOBER TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI
SENIN/4/10/21 SELASA/5/10/21 RABU/6/10/21 KAMIS/7/10/21 JUMAT/8/10/21 SABTU/9/20/21

RENCANA
KEGIATAN PE/PIE DESA CIGOMBONG
EWARS DAN WATES JAYA PE DESA WATES JAYA PKM/SWAB PEGIRIJ/LAPRDT PE/PIE MALARIA SPN LIDO

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 2 BULAN OKTOBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN/11/20/21 SELASA/12/10/21 RABU/13/10/21 KAMIS/14/10/21JUMAT/15/10/21 SABTU/16/10/21

RENCANA
KEGIATAN
EWARS PE/PIE DESA CIBURUY PE DESA SROGOL PKM/SWAB PEGIRIJ/LAPRDT PE/PIE MALARIA SPN LIDO

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 3 BULAN OKTOBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN/18/10/21 SELASA/19/10/21 RABU/20/10/21 KAMIS/21/10/21JUMAT/22/10/21 SABTU/23/11/21

RENCANA
KEGIATAN
EWARS PE/PIE DESA SROGOL PE DESA TUGU JAYA PKM/SWAB PEGIRIJ/LAPRDT PE/PIE MALARIA SPN LIDO

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 4 BULAN OKTOBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN/25/10/21 SELASA/26/10/21 RABU/27/10/21 KAMIS/ JUMAT29/20/21 SABTU/30/10/21

28/10/21

RENCANA
KEGIATAN
EWARS PE/PIE DESA TUGU JAYA PE DESA TUGU JAYA PKM/SWAB PEGIRIJ/LAPRDT PE/PIE MALARIA SPN LIDO DAN STP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin

NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 1 BULAN NOVEMBER TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN/01/11/21 SELASA/02/11/21 RABU/03/11/21 KAMIS JUM;AT 5/11/21 SABTU 6/11/21

04/11/21

RENCANA
KEGIATAN SKRINING SDN TUGU
EWARS SKRINING SMPN 1 JAYA DAN SDN BINTEK BINTEK BINTEK
CIGOMBONG
SUKAMANAH

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 2 BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN 8/11/21 SELASA9/11/21 RABU 10/11/21 KAMIS JUMAT 12/11/21 SABTU 13/11/21
11/11/21

RENCANA
KEGIATAN
MONEV MONEV MONEV PKM/SWAB PEGIRIJ/LAPRDT PKM

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 3 BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

SENIN/15/11/21 SELASA/16/11/21 RABU/17/11/21 KAMIS JUM;AT 19/11/21 SABTU 20/11/21

18/11/21

RENCANA
KEGIATAN
EWARS BINTEK BINTEK BINTEK PE PE

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 4 BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI
KAMIS
SENIN/22/11/21 SELASA/23/11/21 RABU/24/11/21 25/11/21 JUM;AT 26/11/21 SABTU 207/11/21

RENCANA
KEGIATAN
EWARS PKM PE PE PE STP

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program
 dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin
NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 1 BULAN DESEMBER TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

RENCANA
KEGIATAN

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 2 BULAN DESEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

RENCANA
KEGIATAN

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 3 BULAN DESEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

RENCANA
KEGIATAN

RENCANA KERJA SURVEILANCE MINGGU KE 4 BULAN DESEMBER TAHUN 2021

PUSKESMAS CIGOMBONG

TANGGAL/HARI

RENCANA
KEGIATAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr. DIAN NURDIANI Kurniawati Fazrin

NIP. 196912232007012003
 RENCANA KERJA SURVEILANCE TAHUN 2021
PUSKESMAS CIGOMBONG

volume Des Bulan Pelaksanaan

No Kegiatan lokasi pelaksanaan
kegiatan 2019 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 2 3 4
A. Perencanaan
√ √
Membuat
1 perencanaan program 1 x 1 thn Puskesmas
surveilance

B Kegiatan Surveilance
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 membuat laporan STP 12 x 1 thn Puskesmas
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Membuat Laporan W2 52 x 1 thn Puskesmas

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
menyesuaikan jika Wilayah kerja
3 Pelaporan W1
terjadi kasus Puskesmas

Wilayah kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Pelacakan Kasus Afp 2x1 thn
Puskesmas
Wilayah kerja √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Pelacakan kasus (PE) 12 x 1 thn
Puskesmas

E Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Pencatatan pelaporan Monitoring,

1 dan evaluasi kegiatan 1 x 1bln x 1thn Evaluasi dan
surveilance bulanan Pelaporan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cigombong Pelaksana Program

dr.Sonny Budiman Kurniawati Fazrin

NIP. 197910292010011007