22

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : An. D.V

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 1 tahun
Alamat : Jombang
Agama : Islam
Periksa poli : 01 September 2019
3.2 Anamnesis

 Keluhan utama: Muntah

 RPS : Ibu pasien mengungkapkan pasien muntah sejak hari jumat (30/08/2019
 3 hari) 4x/hari dengan konsistensi cair berwarna kekuningan encer berbau
(+) seperti BAB. Ibu mengaku anak lemas, nafsu makan turun dan tampak
kehausan, demam (+) kemarin pagi dan pasien sering kali rewel, riwayat diare
1 minggu yang lalu dengan frekuensi 5 x/hari berwarna kuning encer berbau (-
) lendir (-) berdarah (-). Saat ini anak tidak BAB sudah 1 hari, konsistensi padat
berwarna kekuningan flatus (+) dan anak mengalami perut kembung sudah 1
minggu yang lalu. BAK terakhir 6 jam yang lalu. Riwayat pengobatan pasien
merupakan rujukan sebelumnya dirawat 1 hari mendapat terapi Inf RL 900
cc/24 jam, inj ranitidine 2x10 mg dan inj ondan 3x1 g
 RPK : -
 RPD : anak baru pertama mengalami keluhan seperti ini, riwayat dipijat 2
minggu yang lalu.

Riwayat Antenatal :

 Saat hamil rutin ANC di bidan

 Tidak pernah sakit selama hamil

 23

Riwayat Persalinan :

Anak kedua/ aterm/ spontan / ditolong bidan/ 3300 g/ langsung menangis

keras/ gerakan aktif/ ikterik (-)/ kelainan kongenital (-)

Riwayat Imunisasi :

Buku KIA tidak dibawa, Ibu mengatakan imunisasi sesuai dengan jadwal

puskesmas.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Sesuai dengan teman sebayanya

Riwayat Gizi :

 Pasien makan 2-3 kali dalam sehari, dengan porsi 1 piring makanan penuh.

Lauknya bervariasi. Selama sakit pasien malas untuk makan karena sempat

mual hingga muntah

 Pasien tidak mengkonsumsi vitamin.

 Pasien masih ASI sehari 8-12 kali dengan diselingi susu formula

 RPSos : pasien tinggal 1 rumah dengan orang tua

3.3 Pemeriksaan fisik

 KU: Lemah
 GCS: 456
 TD: 80/60 mmHg
 N: 128 x/mnt
 RR: 28x/mnt
 S: 37,9 ºC
 BB: 8,5 kg
 PB: 75 cm
 24

Status Lokalis:

 Kepala : A/I/C/D -/-/-/-, mata terlihat cowong

 Leher : PKGB (-)
 Thorax (P): I : gerak dada simetris, retraksi subcostae (+).
P: ekspansi dinding dada simetris, krepitasi (-), nyeri
tekan (-)fremitus tactile normal/normal
P: perkusi sonor/sonor
A: vesikuler normal/normal, Rh -/-, Wh -/-
(C): S1S2 tunggal, regular, murmur (-) gallop (-)
 Abdomen : I: Slight distensi (+), Darm kontur (+), Darm steifung (-)
A: Bising Usus (+)
P: Soepel, NT tidak dapat dievaluasi
P: Hyertimpani di seluruh regio
 Ekstremitas : akral hangat, crt <2dtk, edem -/-

Status gizi :

BB/PB: garis antara -2 s/d +2 (Gizi baik)

 25

3.6 Pemeriksaan penunjang

DL (01/09/19)

Hb 10,0

Leukosit 12.130

Hct 31,1

Eritrosit 4.490.000

Trombosit 307.000

GDS 73
Natrium 137
Klorida 105
Kalium 4,55

 Hasil BOF/LLD : Ileus Obstruksi

 26

3.7 Resume

 An. DV, perempuan usia 1 tahun

 KU : Muntah

 Muntah sejak hari jumat (30/08/2019  3 hari) 4x/hari dengan konsistensi

cair berwarna kekuningan encer berbau (+) seperti BAB

 Ibu mengaku anak lemas, nafsu makan turun dan tampak kehausan.

 Demam (+) 1 hari yang lalu

 Riwayat diare 1 minggu yang lalu dengan frekuensi 5 x/hari berwarna

kuning encer berbau (-) lendir (-) berdarah (-)..

 anak mengalami perut kembung sudah 1 minggu yang lalu.

 BAK terakhir 6 jam yang lalu

 Riwayat pengobatan pasien merupakan rujukan sebelumnya dirawat 1 hari

mendapat terapi Inf RL 900 cc/24 jam, inj ranitidine 2x10 mg dan inj ondan

3x1 g

 Riwayat pijat 2 minggu yang lalu

 Pemeriksaan fisik : KU lemah , mata cowong (+), tampak kehausan,

 Abdomen: Slight distensi (+), Darm kontur (+), Hipertimpani seluruh regio

 Laboratorium : anemia, leukositosis,

 Gambaran BOF/LLD Ileus obstruksi

3.8 Daftar Masalah

 Muntah berbau seperti BAB

 Demam
 27

 Riwayat diare 1 minggu yang lalu

 Nafsu makan turun

 BAK 6 jam lalu

 Pemeriksaan fisik : KU lemah , mata cowong (+), tampak kehausan,

 Abdomen: Slight distensi (+), Darm kontur (+), Hipertimpani seluruh regio

 Anemia

 Leukositosis

 Gambaran BOF/LLD Ileus obstruksi

3.9 Diagnosis

 Vomiting+Dehidrasi ringan sedang

 Ileus Obstruksi letak rendah

3.10 Planning Diagnosis

 USG abdomen

3.11 Planning terapi

 Inf KAEN 4B 700 cc/ 3 jam  1000 cc/24 jam

 Inj Ceftriaxon 2x500 mg

 Pasang NGT untuk dekompresi

 Sementara puasa

 Konsul pediatri

 Konsul bedah umum/anak

3.12 Edukasi

 Menjelaskan bahwa pasien menderita sumbatan pada usus

 28

 Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan

diagnosis dan untuk monitoring kondisi pasien.

 Menjelaskan terapi yang akan diberikan.

 Menjelaskan bahwa pasien harus makan dan minum yang cukup untuk

mempercepat kesembuhan.

 Menjelaskkan kemungkinan komplikasi yang bisa terjadi.