KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................

Jabatan :

Nama FKTP/Apotek/Lab : ................................

Alamat FKTP/Apotek/Lab : ................................

................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

. . . . . . . . . . ., .. . . . . . . .. . 2019

Penanggung Jawab,

Materai 6000

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .)

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.