PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

MARDIAH,SKM
UPTD PUSKESMAS
Nip.19680819198903200
NUSA INDAH
5
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data penyakit.
2. Tujuan Agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan pasien.
3. kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas NUSA INDAH
nomor: / /PKM-NI/ /2018 tentang pelayanan klinis
4. Refrensi http://www.scribd.com/doc/288691585/7-2-1-1-Sop-Penkajian-Awal-Klinis

5. Alat dan 1. Alat :

Bahan a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
g. Alat tulis
2. Bahan :
a. Kapas alkohol
6. Langkah – 1. Petugas memanggil pasien sesuai Bagan Alir
langkah nomor antrian
2. Petugas menanyakan keluhan utama
3. Petugas menanyakan keluhan Menanyakan Menanyakan
Memanggil
tambahan pasien
keluhan
utama
keluhan
tambahan

4. Petugas menanyakan riwayat

penyakit dahulu
5. Petugas menanyakan riwayat
penyakit keluarga Menanyakan
pengobatan
Menanyakan
riwayat
Menanyakan
riwayat
6. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah di
dapat
penyakit
keluarga
penyakit
terdahulu

yang sudah didapat

7. Petugas memberitahu akan
dilakukan pemeriksaan fisik Memberitahu Menjelaskan Melakukan

8. Petugas menjelaskan maksud akan

dilakukan
maksud
pemeriksaan
pemeriksaan
fisik
pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik fisik

9. Petugas melakukan pemeriksaan

fisik meliputi inspeksi, palpasi Permintaan Memberitahu
perkusi, auskultsai pemeriksaan
penunjang
hasil
pemeriksaan

10. Petugas memberitahukan kepada

pasien hasil pemeriksaan Menanyakan
11. Petugas membuat permintaan keadaan tempat
tinggal
pemeriksaan penunjang jika
diperlukan
12. Petugas menanyakan keadaan Menetapkan
diagnosa
lingkungan tempat tinggal pasien
13. Petugas menetapkan diagnosa
Mencatat hasil amnesa
14. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan fisik pasien

kedalam rekam medis
7. Hal –hal yang Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek-bio-psiko-sosial dan
perlu spiritual.
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum,

2. Poli Gigi,
3. Poli KIA.KB
4. Puskesmas Pembantu.
9. Dokumen 1. Rekam Medis
terkait 2. Askeb / Askep
3. Blangko Rujukan
4. Blangko permintaan pemeriksaan penunjang
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
historis Diberlakukan
perubahan
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUSA INDAH
Jl, Anggrek No 4 Kel Nusa Indah Kota Bengkulu Kode Pos 38224
Telepon (0736) 342515

Puskesmas : NUSA INDAH Petugas :

Nama Pengamat : Tanggal :

Keterangan:

1. Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pelaksanaan

2. Isilah kotak jawaban dengan tanda √ pada kolom jawaban yang sesuai

3. Kolom jawaban “ya” bila petugas melaksanakan

4. Kolom jawaban “tidak” bila tidak melaksanakan

PENGAMATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN AWAL KLINIS

APAKAH PETUGAS YA TIDAK KET

1. Petugas mempersiapkan ruang periksa

2. Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
3. Petugas menanyakan keluhan utama
4. Petugas menanyakan keluhan tambahan
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga
7. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
8. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
9. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
10. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi perkusi, auskultsai
Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
Petugas membuat permintaan pemeriksaan penunjang jika
diperlukan
Petugas menanyakan keadaan lingkungan tempat tinggal
pasien
Petugas menetapkan diagnosa
Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam rekam medis

JUMLAH

Hasil Evaluasi :