Nomor RM : …………………………………………….

Nama : …………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………….
EARLY WARNING SYSTEM (EWS) (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
CHART PASIEN DEWASA
Tanggal/Bulan :
Waktu :
> 25 3 > 25
21 – 25 2 21 – 25
Frekuensi Pernapasan 12 – 20 0 12 – 20
9 – 11 1 9 – 11
≤8 3 ≤8
> 95 0 > 95
94 – 95 1 94 – 95
SpO2
92 – 93 2 92 – 93
≤ 91 3 ≤ 91
% O2 inspirasi / suplemen O2 YA 2 YA
> 39 2 > 39
> 38 – 39 1 > 38 – 39
Temperatur > 36 – 38 0 > 36 – 38
35 – 36 1 35 – 36
< 35 3 < 35
≥ 220 3 ≥ 220
> 180 2 > 180
> 110 – 180 0 > 110 – 180
Tek. Darah Sistolik
> 100 – 110 1 > 100 – 110
≥ 91 – 100 2 ≥ 91 – 100
< 50 – 90 3 < 50 – 90
Tek. Darah Sistolik > 110 3 > 110
> 130 – > 140 3 > 130 – > 140
> 110 – 130 2 > 110 – 130
> 90 – 110 1 > 90 – 110
Denyut Nadi
> 50 – 90 0 > 50 – 90
> 40 – 50 1 > 40 – 50
< 30 – 40 3 < 30 – 40
Alert 0 Alert
Tingkat Kesadaran
V/P/U 3 V/P/U
Gula Darah Gula Darah
SKOR TOTAL SKOR TOTAL
Skor Nyeri Skor Nyeri
Urine Output Urine Output
Frekuensi Monitoring Frekuensi Monitoring
Rencana Eskalasi Rencana Eskalasi
Paraf/Inisial PPA Paraf/Inisial PPA

V = Verbal ( suara ) ; P = Pain ( Kesakitan ) ; U = Unresponsive ( Kurang memberi respon )

Keterangan:
1. Apabila saturasi turun dan pasien mendapat suplemen oksigen : Skor 2
2. Terdapat temuan kondisi klinis dengan kesesuaian dengan hasil laboratorium : Skor 3
3. Periksakan Glukosa Sewaktu (vena/perifer) periodik (tergantung penilaian klinis)