Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS BANASU
KECAMATAN PIPIKORO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


No: .........................................................

Pada hari ini, Selasa tanggal 12 September 2017 (tanggal dua belas bulan september tahun dua ribu tujuh
belas)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Siska A. Nuladhani,Amd.Gz
NRPK : 19.6.0801329
Jabatan : Tenaga Gizi Nusantara Sehat
Alamat : Puskesmas Banasu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama Ibu : Marta


Nama anak : Jeksen
Alamat : Desa Masewo
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa bahan makanan dalam rangka PMT
anak gizi buruk selama 30 hari dengan perincian sebagai berikut:

No Nama barang Volume Keterangan


1 Susu SGM Ananda 6-11 Bulan 4 dos 400 gram
2 Biskuit Marie Regal 8 bungkus
3 Kacang Hijau 1 kg
4 Gula Pasir 2 kg
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada
tanggal tersebut di atas dan untuk digunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama


Ibu Balita Tenaga Gizi Puskesmas Banasu

MARTA Siska A. Nuladhani.,Amd.Gz


NRPTT. 19.6.0801329

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banasu

Seprius Lago, SKM


NIP: 19800916 201001 1 006

Anda mungkin juga menyukai