Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS BANASU
KECAMATAN PIPIKORO
Desa Banasu Kec. Pipikoro, Kode Pos 94363

Banasu, 17 Desember 2019

Nomor : 289/445-870/XII/2019 Kepada


Lampiran : 1 (Lampiran) Yth. Bapak Kepala Kantor Cabang BPJS
Perihal : Permohonan Pemindahan Faskes Kabupaten Sigi.
Di –
Dolo.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Pemindahan Faskes ke Faskes


Puskesmas Banasu (data terlampir). Jumlah Kepersertaan Sebanyak 20 peserta.

Demikian permohonan dari kami atas perkenaan Bapak Kami haturkan


terima kasih

Kepala Puskesmas Banasu

SEPRIUS LAGO,SKM
NIP. 19800916 201001 1 006
Lampiran Pemindahan Faskes

NO NAMA DESA JUMLAH


1. Desa Mamu 1
2. Desa Masewo 3
3. Desa Banasu 8
4. Desa Mapahi 2

5. Desa Pelempea 6

JUMLAH 20

Anda mungkin juga menyukai