FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PERAWATAN BAYI ( Mawar )

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Cendrawati Unggu A.Md.Keb
Jabatan PK 2
Unit Kerja Instalasi Rawat Inap (RBY)
PEJABAT PENILAI
Nama Dama Ferdiana Hidia Amd.Keb
Jabatan Kepala Ruangan Perawatan Bayi
Unit Kerja Instalasi Rawat Inap (RBY)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Imelda W, Utubira, A.Md.Kep
Posisi Kepala Instalasi Rawat Inap
Unit Organisasi Instalasi Rawat Inap
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 17

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 4

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 4

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 4
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 2
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, 4
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 4

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2

Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 4

Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 4
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 4
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
96
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 3
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 3
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
17
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
C
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Cendrawati Unggu, A.Md.Kep) Dama Ferdiana Hidiai, A.Md.Keb)

Tanggal: 10 Agustus 2016
LAIAN KINERJA PEGAWAI
P PERAWATAN BAYI ( Mawar )

AI YANG DINILAI
NIP : 198004252010012012

BY)
ABAT PENILAI
NIP : 198502112009032002
atan Bayi
BY)
PEJABAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
Inap

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.14 14

0.41 41
 0.14 14

68

CATATAN:

Cukup.

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal: 10 Agustus 2016
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Fita Booroto, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Sukarela
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian

Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 18

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 5

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 4
dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 4

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4

Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 4

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 4

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 1

Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3

Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 2
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
90
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
13
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup.
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Fita Booroto, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)
 PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Julianty Duke, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Sukarela
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 16

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 2
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 3
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 4
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
89
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 3
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 3
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
16
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup.
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Julianty Duke, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ferdinan Kitong, S.Kep
Jabatan Tenaga Sukarela
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 4
JUMLAH 16

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 2
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 4
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 4
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 1
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 4
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 1
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
88
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
11
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup.
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Ferdinan Kitong, S.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Olandosri Tallane, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Sukarela
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 2
Kerja sama 2
Komunikasi 2
JUMLAH 12

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 3
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
83
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
11
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Kurang
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Olandosri Tallane, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

 Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Faizal Saleh, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Sukarela
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 17

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
81
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Kurang
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Faizal Saleh, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Adriantho Kotalaha, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 3
Kerja sama 4
Komunikasi 3
JUMLAH 18

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 2
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 2
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 2
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
84
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 2
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
11
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Kurang
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Adriantho Kotalaha, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Asrun Bratugas, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 3
Komunikasi 4
JUMLAH 19

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 2
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 3
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 2
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 2
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
81
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
14
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Asrun Bratugas, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Cintia Saliding, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 17

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 4

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4

Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 2
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
83
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
13
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Cintia Saliding, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Domince Lesnussa, S.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 16

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 2
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
84
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4
14
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Domince Lesnussa, S.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Leni Y. Pansing, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 4
Komunikasi 3
JUMLAH 17

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 4
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
89
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
13
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(eni Y. Pansing, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Fahri Ngongira, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 18

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 4
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 2
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
83
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
15
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Fahri Ngongira, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

 INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Nurafni Dabi-Dabi, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 16

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 4
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 2
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
88
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
13
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Nurafni Dabi-Dabi, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Vika Namotemo, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 4
JUMLAH 16

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 4
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 4
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 4
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 4
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
94
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 4
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 4
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 4
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
21
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Vika Namotemo, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Kristina Tarussy, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 21

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 5
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 5
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
86
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,
 (Kristina Tarussy, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)
Tanggal:

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Krissiyanti Taneng, A.Md.Kep
Jabatan Tenaga Kontrak
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 20

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 4
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 4
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 4
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 4
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
89
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Krissiyanti Taneng, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Salmiah, A.Md.Kep
Jabatan PNS
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 3
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 17
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345
Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
88
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 3
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
13
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Salmiah, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Ivon A. Paleba, A.Md.Kep
Jabatan PNS
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 4
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 19

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2

Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3

Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 2
Mempersiapkan kepulangan pasien 2
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
81
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Ivon A. Paleba, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Herri Puni, A.Md. Kep
Jabatan PNS
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 19

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 4
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 4
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 4
88
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Herri Puni, A.Md. Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Atika Sasondol, A.Md.Kep
Jabatan PNS
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 4
Disiplin 4
Dedikasi 3
Kerja sama 3
Komunikasi 3
JUMLAH 17

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 4
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 4
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 4
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 4
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 4
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 2
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 4
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
89
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Atika Sasondol, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP PENYAKIT DALAM (BOGENVILE)

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Rustini Lakati, A.Md.Kep
Jabatan PNS
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
PEJABAT PENILAI
Nama Jorisna Lolorie, A.Md.Kep
Jabatan Kepala Ruangan Penyakit Dalam
Unit Kerja Ruang Perawatan Penyakit Dalam (Bogenvile)
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Martinus Paulus, S.Kep.MARS
Posisi Kepala Bidang Keperawatan
Unit Organisasi Bidang Keperawatan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi 3
Disiplin 3
Dedikasi 4
Kerja sama 4
Komunikasi 4
JUMLAH 18

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 3
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat 3
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah 3
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 3
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 3
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 3
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 3
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 3
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 3
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 3
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) 2
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 3
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin 2
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan 3
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur 3
Melakukan tindakan disaster saat bencana 3
Mempersiapkan kepulangan pasien 3
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral 3
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral 3
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik 3
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal 3
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga 3
82
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO 2
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 2
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 2
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 3
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 3
12
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CA
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Cukup
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

(Rustini Lakati, A.Md.Kep) (Jorisna Lolorie, A.Md.Kep)

Tanggal:
N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.14 14
0.03 3
0.30 30
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.45 45.0
0.020 2.0

0.033 3.3

0.027 2.7

0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7

0.027 2.7

0.027 2.7
0.020 2.0

0.007 0.7

0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.027 2.7
 0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.013 1.3
0.013 1.3
0.020 2.0

0.10 10
0.031 3
0.031 3
0.046 5
0.046 5
0.046 5

69.8

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)
ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.13 13
0.05 5.00
0.04 3.75
0.04 3.75
0.04 3.75
0.04 3.75

0.445 44.5
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.013 1.3
0.020 2.0
0.020 2.0
0.027 2.7
0.027 2.7
0.020 2.0
0.020 2.0
0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.020 2.0
0.013 1.3
0.020 2.0
0.020 2.0
0.027 2.7
0.027 2.7
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0

0.128 12.8
0.038 3.8
0.038 3.8
0.038 3.8
0.038 3.8
0.050 5.0

70

CATATAN:
 Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.13 13
0.04 3.75
0.04 3.75
0.04 3.75
0.04 3.75
0.05 5.00

0.44 44
0.020 2.0
0.014 1.4
0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.020 2.0
0.020 2.0
0.027 2.7
0.020 2.0
0.020 2.0
0.007 0.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.020 2.0
0.020 2.0
0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.027 2.7
0.007 0.7
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.020 2.0
0.014 1.4
0.020 2.0
0.020 2.0

0.088 8.8
0.04 3.64
0.04 3.64
0.04 3.64
0.04 3.64
0.05 5.45

66

CATATAN:
 Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

 NILAI TOTAL NILAI
c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.096 10
0.050 5
0.050 5
0.033 3
0.033 3
0.033 3

0.42 42
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2

0.088 9
0.036 4
0.036 4
0.036 4
0.036 4
0.055 5

60

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

 Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.136 14
0.047 5
0.047 5
0.035 4
 0.035 4
0.035 4

0.405 41
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.015 1
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.015 1
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.015 1
0.022 2
0.022 2

0.096 10
0.033 3
0.033 3
0.033 3
0.050 5
0.050 5

64

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.144 14
0.044 4
0.044 4
0.033 3
0.044 4
0.033 3

0.420 42
0.021 10
 0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.029 3
0.014 1
0.021 2
0.014 1
0.021 2
0.021 2
0.014 1
0.036 4
0.029 3
0.029 3
0.021 2
0.021 2
0.014 1
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.014 1
0.021 2
0.021 2

0.088 9
0.036 4
0.036 4
0.036 4
0.036 4
0.055 5

65

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.152 15
0.042 4
0.042 4
0.042 4
0.032 3
0.042 4

0.405 41
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.015 1
0.022 2
0.022 2
 0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.015 1
0.015 1
0.015 1
0.022 2
0.022 2
0.030 3
0.030 3
0.015 1
0.022 2
0.022 2

0.112 11.2
0.029 3
0.029 3
0.043 4
0.043 4
0.057 6

67

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.136 14
0.05 5
0.0470588235 5
0.0352941176 4
0.0352941176 4
0.0352941176 4

0.415 42
0.021686747 2

0.0289156627 3

0.021686747 2

0.021686747 2
0.0289156627 3
0.021686747 2
0.0289156627 3

0.021686747 2

0.021686747 2
0.021686747 2
 0.0144578313 1
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.0144578313 1
0.0144578313 1
0.021686747 2
0.021686747 2
0.021686747 2
0.0144578313 1
0.021686747 2
0.021686747 2

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5
0.05 5

66

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.128 13
0.050 5
0.038 4
0.038 4
0.038 4
0.038 4

0.420 42 100
0.014 1
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.029 3
0.029 3
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.014 1
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
0.021 2
 0.021 2
0.014 1
0.014 1
0.021 2
0.029 3
0.029 3
0.021 2
0.021 2
0.021 2

0.11 11
0.029 3
0.029 3
0.043 4
0.043 4
0.057 6

66

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.14 14
0.047 5
0.035 4
0.035 4
0.047 5
0.035 4

0.445 44.5 100

0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
 0.02 2
0.02 2
0.03 3

0.10 10
0.02 2
0.02 2
0.04 4
0.04 4
0.04 4

69

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.144 14
0.033 3
0.033 3
0.044 4
0.044 4
0.044 4

0.415 42 100
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.029 3
0.014 1
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.014 1
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.014 1
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.022 2
0.029 3
0.022 2

0.12 12
0.027 3
 0.027 3
0.040 4
0.040 4
0.067 7
0.200
68

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
 YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.13 13
0.05 5
0.04 4
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.44 44 100
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5
0.05 5

67
 CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
 NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.13 13
0.04 4
0.04 4
0.04 4
0.04 4
0.05 5

0.470 47 100
0.019 2
0.026 3
0.026 3
0.026 3
0.019 2
0.019 2
0.026 3
0.026 3
0.019 2
0.026 3
0.013 1
0.026 3
0.026 3
0.026 3
0.019 2
0.019 2
0.019 2
0.019 2
0.019 2
0.026 3
0.013 1
0.019 2
0.026 3
0.026 3
0.026 3
0.013 1
0.019 2
0.019 2

0.17 17
0.038 4
0.038 4
0.038 4
0.038 4
0.048 5

77

CATATAN:
 Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n
 NILAI TOTAL NILAI
c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.17 17
0.05 5
0.04 4
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.43 43 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2

0.096 10
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5

69

CATATAN:

Kepala Instalasi,
 (Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)
Tanggal:

N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP :

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.16 16
0.04 4
 0.04 4
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.45 45 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.03 3

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5

70

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP : 198004072009032001

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.14 14
0.04 4
0.04 4
0.04 4
0.05 5
0.05 5
 0.44 44 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2

0.05 5
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5
0.05 5

63

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP : 199004232011012001

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.15 15
0.05 5
0.04 4
0.04 4
0.03 3
0.03 3

0.4 41 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
 0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2

0.01 1

0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5

65

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP : 196905221997031005

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.15 15
0.04 4
0.03 3
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.44 44 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
 0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.03 3
0.03 3

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5

69

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP : 198602042009032002

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.14 14
0.05 5
0.05 5
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.445 45 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.03 3
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
 0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.03 3
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.03 3
0.02 2

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5

68

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 N KINERJA PEGAWAI
YAKIT DALAM (BOGENVILE)

ANG DINILAI
NIP : 198605022009032002

Dalam (Bogenvile)
PENILAI
NIP : 198209052009032003
Dalam
Dalam (Bogenvile)
BAT PENILAI
NIP : 196902061993031000
n

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0.14 14
0.03 3
0.03 3
0.04 4
0.04 4
0.04 4

0.41 41 100
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.01 1
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
 0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2
0.02 2

0.10 10
0.03 3
0.03 3
0.03 3
0.05 5
0.05 5

65

CATATAN:

Kepala Instalasi,

(Imelda W. Utubira, A.Md.Kep)

Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien

Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!
 #REF!

#REF!

Kepala Instalasi

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

NI :
Nama P
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaia NILAI TOTAL NILAI
n
(JML
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
b / 25)
1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….)
( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!
 #REF!

#REF!

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.136 13.6

Kehadiran/absensi 4 3 0.48
Disiplin 4 4 0.64
Dedikasi 4 5 0.8
Kerja sama 4 3 0.48
Komunikasi 4 2 0.32
JUMLAH 17

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan
pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan

mengorientasikan pasien / keluarga jika PP
(Perawat Primer) tidak ada di tempat

Melakukan tindakan keperawatan pada

kliennya berdasarkan rencana perawatan
yang telah dibuat PP (Perawat Primer)
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di
tempat
Menerapkan perilaku caring dalam
pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PP (Perawat Primer)
bila menemukan masalah yang perlu di
selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada
pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan,
dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi
diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan

Melakukan Kompetensi inti keperawatan

PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan
PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan
PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
kesehatan secara sistematis dan
komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan
rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan
pembelajaran kepada pasien dan
Merencanakan
keluarganya discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien yang kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi
tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang
menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post
operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan
rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan
peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal

Pemahaman pasien terhadap edukasi

perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis

standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)

Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien

Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!
#REF!

#REF!
 Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PK 4 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau
hari libur

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis

standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat
(preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya.

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga

Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses keperawatan
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif

Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan

Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas

Mengelola terapi komplementer
Menggolah data-data pasien
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan

Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
 AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............

YANG DINILAI

AT PENILAI

JABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

#REF!
 #REF!

#REF!

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ..........

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan PM 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Melaksanakan fungsi perencanaan

Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.

Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain
meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM
perawat dan tenaga lain.
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan
jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik &
keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait
dalam pelayanan di ruang rawat.
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan
tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call
atau petugas pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta
didik/ peserta pelatihan.
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/
peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan
tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang
rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk
memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik,
obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap
pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui

koordinasi dengan petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan
berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.
Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan
terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu
pelayanan keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsipelaksanaan
Melakukan supervisi pengawasan, pengendalian
asuhan danmeliputi:
keperawatan penilaian
meliputi
pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap standar
profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang
Melaksanakan
makan. penilaian kinerja pegawai
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada
pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan
asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan
habis pakai
Menyusun laporan patient safety.

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal: