YAYASAN BETHESDA SERUKAM

RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

PENGAJUAN KEWENGAN KLINIS PERAWAT IRJ

Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Unit kerja :
Jenis kelamin :
Tahun kerja :
Level kompetensi :
Data pendidikan :
Institusi pendidikan :
Jurusan /program :
No ijazah :
Tanggal /th lulus :
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIPP Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Diajukan untuk :

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
PERAWAT PEMOHON
1. Pemohon harus memiliki kompetensi penuh untuk setiap kewenagan klinis yang diminta
2. “kompetensi penuh” artinya perawat/bidan pemohon tidak memerlukan supervise dalam
Memberikan asuhan keperawatan/kebidanan.
3. Pemohon mengisi bagian “ bagian I” saja – kemudian melangkapi kolom “komentar” dan
menandatanganinya pada akhir “bagian I “.
4. Tandai dengan tick (√) pada kolom yang bertanda “dimintai” dengan cross (X) apabila tidak diminta
5. Setiap “kewenagan Klinis” yang dimintai harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu”foto copy sertifikat kompetensi” yang
telah dilegalisir).
KOMITE KEPERAWATAN
1. Komite Keperawatan memberikan rekomendasi atas “kewenangan Klinis”yang dimintai oleh
“perawat/bidan pemohon” dengan memeberikan tanda tick (√)apa bila disetujui dan tanda
cross(x) apa bila tidak disetujui
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari “bagian II”
 BAGIAN I : KEWENGAN KLINIS

FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

(DI ISIS PELAMAR DAN MITRA BESTARI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
priviledge)berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan,dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

DAFTAR PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI/CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT :

NO TANGGAL PELATIHAN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA PELATIHAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS/CLINICAL PRIVILEDGE

D-III 3-6Thn,Ners., 2-4th
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK I DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
1 Anamnesa keluhan utama M DS TA TK
2 Asesmen nutrisi dasar
3 Asesmen nyeri
4 Asesmen resiko jatuh
5 Asesmen sistem tubuh
6 Edukasi : diet sesuai kebutuhan
7 Edukasi : tehnik rileksasi
8 Fisioterapi dada : latihan nafas dalam batuk efektif
9 Identifikasi pasien/pemasangan gelang identitas
10 Komunikasi efektif-asertif,SBAR
11 Komunikasi interpersonal
12 Kompres hangat/dingin
13 Kontrol infeksi (penggunaan APD,hand
hygiene,tehnik isolasi,tindakan)
14 Manajemen lingkungan yang aman,nyaman, dan
tenang)
15 Manajemen aspirasi
16 Manajemen nyeri tampa obat
17 Manajemen resiko jatuh (asesmen,restrain)
18 Medikasi : anal/rectal/topical kulit
19 Medikasi :enteral
20 Medikasi : IC
21 Medikasi : oral
22 Medikasi :sc
23 Medikasi : tetes mata
24 Medikasi : tetes nasal
25 Medikasi : tetes telinga
26 Melakukan balut tekan pada sumber perdarahan
27 Melepaskan gips
28 Melepaskan infuse
29 Melepaskan folley kateter
30 Memasang folley kateter
31 Memberikan posisi yang sesuai
32 Membuka jahitan
33 Menerapkan prinsip etika dan disiplin profesi
34 Asisten dokter untuk tindakan medis non operasi
35 Meyiapkan tempat tidur/mengganti linen
36 Pemantauan tanda-tanda vital
37 Pemantauan tingkat kesadaran/GCS
38 Pengambilan specimen urine
39 Pengambilan specimen feces
40 Pengkajian fisik
41 Penjelasan hak dan kewajiban pasien
42 Perawatan luka operasi bersih
43 Persiapan untuk tindakan operasi secara umum
44 Resusitasi jantung paru
45 Riset /survey mutu dan keselamatan pasien
46 Skin test
47 Tatalaksana mual
48 Tatalaksana muntah
49 Timbang berat badan
50 Mengukur tinggi badan
51 Mendistribusikan rekam medis pasien ke meja
dokter
52 Mencari hasil PA
53 Meyiapkan X-Ray yang akan dibaca dokter
54 Menempel hasil lab di rekammedis pasien

Komentar perawat/Bidan pemohon:………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

M : Mandiri Serukam, 2017

DS: Dibawah supervise Pemohon
TA: Tidak ada alat
TK : Tidak Kompetensi ( )
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

PENGAJUAN KEWENGAN KLINIS PERAWAT IRJ

Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Unit kerja :
Jenis kelamin :
Tahun kerja :
Level kompetensi :
Data pendidikan :
Institusi pendidikan :
Jurusan /program :
No ijazah :
Tanggal /th lulus :
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIPP Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Diajukan untuk :

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
PERAWAT PEMOHON
6. Pemohon harus memiliki kompetensi penuh untuk setiap kewenagan klinis yang diminta
7. “kompetensi penuh” artinya perawat/bidan pemohon tidak memerlukan supervise dalam
Memberikan asuhan keperawatan/kebidanan.
8. Pemohon mengisi bagian “ bagian I” saja – kemudian melangkapi kolom “komentar” dan
menandatanganinya pada akhir “bagian I “.
9. Tandai dengan tick (√) pada kolom yang bertanda “dimintai” dengan cross (X) apabila tidak diminta
10. Setiap “kewenagan Klinis” yang dimintai harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu”foto copy sertifikat kompetensi” yang
telah dilegalisir).
KOMITE KEPERAWATAN
3. Komite Keperawatan memberikan rekomendasi atas “kewenangan Klinis”yang dimintai oleh
“perawat/bidan pemohon” dengan memeberikan tanda tick (√)apa bila disetujui dan tanda
cross(x) apa bila tidak disetujui
4. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari “bagian II”
 BAGIAN I : KEWENGAN KLINIS

FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

(DI ISIS PELAMAR DAN MITRA BESTARI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
priviledge)berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan,dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

DAFTAR PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI/CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT :

NO TANGGAL PELATIHAN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA PELATIHAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS/CLINICAL PRIVILEDGE

D – III 6-9Thn, Ners., 4 -7th
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK II DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
M DS TA TK
1 Asesmen nutrisi lanjut
2 Fisioterapi dada : latihan nafas dalam batuk efektif
3 Irigasi folley kateter
4 Irigasi mata dengan distilata
5 Irigasi telinga dengan NS 0,9 %
6 Medikasi : iv
7 Medikasi : im
8 Medikasi : tetes nasal
9 Medikasi : tetes telinga
10 Memberikan cairan infuse/mengganti cairan infuse
11 Membuka jahitan
12 Memulangkan pasien/transfer pasien
13 Pemasangan infuse dewasa
14 Pemasangan folley kateter
15 Pemberian cairan infus
16 Pemberian oksigen masker/ sungkup
17 pemberian oksigen nasal
18 Pemberian transfuse darah
19 Pemeriksaan EKG
20 Nebulisasi
21 Pemberian medikasi dengan elektrolit pekat dan
cairan konsentrat
22 Pengambilan darah perifer
23 Resusitasi jantung paru
24 Riset/survey mutu dan keselamatan pasien
25 Skin tes
26 Tatalaksana muntah
27 Tata laksana mual
28 Mampu menguasai format-format untuk tindakan
medis dan perawatan yang berhubungan dengan
BPJS

Komentar perawat/Bidan pemohon:………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

M : Mandiri Serukam, 2017

DS: Dibawah supervise Pemohon
TA: Tidak ada alat
TK : Tidak Kompetensi ( )
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

PENGAJUAN KEWENGAN KLINIS PERAWAT IRJ

Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Unit kerja :
Jenis kelamin :
Tahun kerja :
Level kompetensi :
Data pendidikan :
Institusi pendidikan :
Jurusan /program :
No ijazah :
Tanggal /th lulus :
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIPP Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Diajukan untuk :

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
PERAWAT PEMOHON
1. Pemohon harus memiliki kompetensi penuh untuk setiap kewenagan klinis yang diminta
2. “kompetensi penuh” artinya perawat/bidan pemohon tidak memerlukan supervise dalam
Memberikan asuhan keperawatan/kebidanan.
3. Pemohon mengisi bagian “ bagian I” saja – kemudian melangkapi kolom “komentar” dan
menandatanganinya pada akhir “bagian I “.
4. Tandai dengan tick (√) pada kolom yang bertanda “dimintai” dengan cross (X) apabila tidak diminta
5. Setiap “kewenagan Klinis” yang dimintai harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu”foto copy sertifikat kompetensi” yang
telah dilegalisir).
KOMITE KEPERAWATAN
1. Komite Keperawatan memberikan rekomendasi atas “kewenangan Klinis”yang dimintai oleh
“perawat/bidan pemohon” dengan memeberikan tanda tick (√)apa bila disetujui dan tanda
cross(x) apa bila tidak disetujui
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari “bagian II”
 BAGIAN I : KEWENGAN KLINIS

FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

(DI ISIS PELAMAR DAN MITRA BESTARI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
priviledge)berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan,dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

DAFTAR PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI/CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT :

TANGGAL PELATIHAN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA PELATIHAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS/CLINICAL PRIVILEDGE

D – III 9 -12Thn, Ners., 6 -9th
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK III DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
M DS TA TK
1 Pembimbing klinik keperawatan
2 Transfer pasien berisiko menerapkan keamanan
obat yang perlu diwaspadai dan pemberian
3 menerapkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai dan pemberi
4 Pengkajian tumbang
5 Menyiapkan pasien untuk rectal touché
6 Mempersiapkan pasien untuk tindakan anus copy
7 Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan dalam
8 Mempersiapkan pasien untuk pap smear
9 Melepaskan drain post operasi
10 Mendampingi dokter saat pemeriksaan pasien
11 Pemasangan infuse pada bayi dan anak
Komentar perawat/Bidan pemohon:………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

M : Mandiri Serukam, 2017

DS: Dibawah supervise Pemohon
TA: Tidak ada alat
TK : Tidak Kompetensi ( )
 YAYASAN BETHESDA SERUKAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM

PENGAJUAN KEWENGAN KLINIS PERAWAT IRJ

Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Unit kerja :
Jenis kelamin :
Tahun kerja :
Level kompetensi :
Data pendidikan :
Institusi pendidikan :
Jurusan /program :
No ijazah :
Tanggal /th lulus :
STR Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :
SIPP Tanggal terbit :
Tanggal berakhir :

Diajukan untuk :

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK :
PERAWAT PEMOHON
1. Pemohon harus memiliki kompetensi penuh untuk setiap kewenagan klinis yang diminta
2. “kompetensi penuh” artinya perawat/bidan pemohon tidak memerlukan supervise dalam
Memberikan asuhan keperawatan/kebidanan.
3. Pemohon mengisi bagian “ bagian I” saja – kemudian melangkapi kolom “komentar” dan
menandatanganinya pada akhir “bagian I “.
4. Tandai dengan tick (√) pada kolom yang bertanda “dimintai” dengan cross (X) apabila tidak diminta
5. Setiap “kewenagan Klinis” yang dimintai harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum
dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu”foto copy sertifikat kompetensi” yang
telah dilegalisir).
KOMITE KEPERAWATAN
1. Komite Keperawatan memberikan rekomendasi atas “kewenangan Klinis”yang dimintai oleh
“perawat/bidan pemohon” dengan memeberikan tanda tick (√)apa bila disetujui dan
tanda cross(x) apa bila tidak disetujui
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari “bagian II”
 BAGIAN I : KEWENGAN KLINIS

FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

(DI ISIS PELAMAR DAN MITRA BESTARI)
Dengan ini menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
priviledge)berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan,dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

DAFTAR PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI/CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT :

NO TANGGAL PELATIHAN JENIS PELATIHAN INSTITUSI PENYELENGGARA PELATIHAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS/CLINICAL PRIVILEDGE

D- III HINGGA MASA PENSIUN,Ners., 9-12thn
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK IV DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KETERANGAN
M DS TA TK
1 Mampu mengambil keputusan saat pasien
complain
2 Mampu mengelola tim untuk bekerjasama dengan
baik
3 Mempunyai inisiatif dalam menghubungi dokter
untuk kepentingan pelayanan pasien
4 Mampu melakukan konseling pada pasien

Komentar perawat/Bidan pemohon:………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

P
M : Mandiri Serukam, 2017
DS: Dibawah supervise Pemohon
TA: Tidak ada alat
TK : Tidak Kompetensi ( )