RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN Nama Pasien :

KABUPATEN MAGELANG Umur :

Jl. Kartini No.13 Muntilan 56411
No. RM :

PENGKAJIAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAIN

Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang Anda anggap sesuai

Tanggal : ............................. Pukul : ...............................

ASESMEN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : GCS : E ...... V ....... M ....... Refleks Cahaya : ka ______ / ki ______
Ukuran Pupil : Ka _____ mm / ki _____ mm
Tanda Vital : Tekanan darah : ______ mmHg Suhu : ______0C
Pernafasan : _____x/menit Nadi : ______ x/menit

Hasil Observasi :
□ Pasien gelisah atau delirium dan berontak
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidka meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS:
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER

□ Restrain Non Farmakologi :
□ Restrauin pergelangan tangan
□ Restrain pergelangan kaki
□ Restrain badan
□ Lain-lain : ____________________________________________________
□ Restrain Farmakologi :
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA

□ Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui

__________________________ _______________________
Perawat/ Bidan

PROTOKOL RESTRAIN

1. Pasien yang memenuhi kriteria fiksasi

2. Mengisi Informed Consent secara umum
3. Pengikatan fisik dapat dilakukan tanpa instruksi dokter, namun sesegera mungkin (<1 jam) perawat
melaporkan kepada dokter untuk legalitas
4. Lakukan pengkajian fisik apakah ada cidera
5. Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman
6. Pengikat dilakukan minimal 5 orang
7. Pengikatan dilakukan pada sisi tempat tidur dengan posisi terlentang