KEPADA YTH.
JALAN BHAYANGKARA KOMPLEK AGUNG GRAHA LESTARI NO.20 RT.035 RW 007
SUNGAI ULIN, BANJARBARU UTARA.
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN SELATAN 70714
Kepada
Yth. Menteri Agama RI
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan
di -
Banjarmasin