SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Rizna Maulidah, S.Pd
Tempat, tanggal lahir : Martapura, 11 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1-Pendidikan Bahasa Indonesia
Alamat : Jalan Ahmad Yani No 11 Pesayangan Utara Kecamatan
Martapura Kabupaten Banjar
Nomor Telp./Handphone : 0851 0330 2015
(Yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Martapura, 03 Oktober 2018

Materai
Rp. 6.000

Rizna Maulidah, S.Pd