BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 16 Oktober 2017 Jam MRS : 19.30 WIB

Ruang/ Kelas : Melati/ HCU Kamar No : HCU

Tgl Pengkajian : 17 Oktober 2017 Jam Pengkajian : 02.00 WIB

A. Identitas Klien

Nama : Ny. R

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Losari, Ploso Jombang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

Dx Medis : P2002 Post SC + IUD (APB, PPT + Fetal distress)H1

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Losari, Ploso Jombang

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

C. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama

Pasien Mengatakan nyeri dibagian luka operasi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan keluar darah dari jalan lahir pada tanggal 16 oktober 2017 lalu dibawa ke klinik
as syifa ploso jombang pada jam 14.30 WIB, Kemudian pada jam 17.30 WIB pasien dirujuk ke
RSUD jombang , lalu pasien dipindah di ruang PONEK pukul 19.00 WIB dan dipindah ke ruang OK
untuk dilakukan operasi SC pada tanggal 16 oktober 2017 pada pukul 21.00 WIB . Pada ukul 21.35
bayi pasien dilahirkan dengan jenis kelamin laki-laki , BB : 2790, Bayi dilahirkan menangis spontan,
ketuban jernih, pasien kemudian dipindah keruang melati pukul 23.00 WIB. Dan dilakukan
pengkajian pada tanggal 17 oktober 2017 pukul 02.00 WIB.

P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat

Q : nyeri seperti di iris-iris

R : Abdomen Interior

S : skala nyeri 7

T : nyeri muncul ± 5 menit sekali

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun seperti penyakit
jantung, DM, hipertensi, Asma dll

d. Riwayat Kesehatan keluarga

 Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menular dan menurun seperti
Hipertensi, DM, Asma

e. Riwayat Obstetri

1) Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : 7 hari
d. Banyaknya : 2-3 pembalut perhari
e. Keluhan : Disminore
f. Warna : Merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
g. Disminore : Kadang-kadang
a. HPHT : 26 januari 2017
b. TP : 02 November 2017
c. KB : Suntik Lamanya : 5 tahun
2) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak ke Tahun Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas

UK penyakit jenis penolong penyakit Laserasi Infeksi Perdarahan

36/37
1. 2008 - Spontan Bidan - - - -
mgg

37/38 Plasenta
2. 2017 - SC Dokter - - -
mgg previa

D. Pola Pemenuhan Aktivitas

a. Pola Nutrisi
Dirumah : Pasien makan 3x sehari (nasi, lauk pauk, sayur ) habis 1 porsi
Di RS : Pasien Puasa setelah SC 1 hari
b. Pola Cairan
Dirumah : Pasien minum ± 1 botol besar (1500 ml/hari)
D RS : Pasien puasa setelah Sc 1 hari
 c. Pola Eliminasi
Dirumah : BAK : 3-5x perhari , warna kuning, jernih, bau khas, tidak ada keluhan
BAB 1x perhari, warna kuning kecoklatan, padat, bau khas, tdk ada keluhan
Di RS : BAK terpasang kateter, urine ±1000-1500 perhari, warna kuning, jernih
BAB selama di RS belum BAB sama sekali
d. Pola Hyegine
Dirumah : Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehri, keramas 2x sehari
Di RS : Pasien mandi di seka sehari sekali

e. Pola istirahat dan tidur

Dirumah : Dirumah tidur ± 8-9 jam/hari, tidak ada keluhan
Di RS : Tidur ± 6 jam kurang nyenyak karena nyeri pada luka operasi
f. Pola Aktivitas
No Aktivitas Dirumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mobilisasi √ √
Makan & Minum √ √
Toileting √ √
Mandi √ √
Berpakaian √ √
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Dibantu alat
3 : Dibantu Orang Lain dan alat
4 : Dibantu Keseluruhan
E. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Keadaan umum lemah, ekspresi wajah menyeringai
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD ;130/90 mmhg
N : 84 x/mnit
S : 36,9 0C
RR : 20x/mnt

BB / TB : 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm

Pemerisaan fisik

a. Kepala
Inspeksi : Mesochepal, rambut tidak rapi, rambut warma hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi: Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada
edema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, rasakan kelenturan kartilago
d. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi,
tidak ada stomatitis
e. Telinga
Inspeksi : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada peningkatan vena jugularis
g. Dada dan thorax

Jantung :

Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada

Perkusi : bunyi pekak

Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis

Auskultasi : S1-S2 reguler

Paru :

Inspeksi : expansi dada tidak optimal

Perkusi : bunyi sonor

 Palpasi : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri

Auskultasi : vesikuler

h. Payudara

Kesan umum : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola

Puting susu : menonjol dan besar

Pengeluaran ASI : - (belum ada pengeluaran)

i. Abdomen

Inspeksi : Terdapat luka bekas operasi panjang 11cm

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : baik(keras)

j. Perineum dan genital

Vagina : terpasang DK ukuran 18 dengan urin tertampung 500cc , ada perdarahan pervagina ±
30cc

Intergitas kulit : baik

Edema : tidak ada

Memar : tidak ada

Ruptur : tidak ada

Hematom : tidak ada

Perineum : utuh

Tanda REEDA :

Rednees : tidak ada kemerahan

Echomosis : tidak ada kebiruan

Edema : tidak ada pembengkakan

 Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar

Approksimity : ada jahitan luka post SC

Kebersihan : bersih

Lokhea : Rubra

Jumlah : ±40cc

Jenis/warna : merah segar

Konsistensi : cair

Bau : khas

Hemorrhoid : tidak ada

f. Ekstremitas

5 5
5 5

F. Penatalaksanaan

a) Diet TKTP
b) Mobilisasi bertahap
c) Injeksi SM 1 gr
d) Injeksi Alinamin 3x1 ampul
e) Injeksi vit c 3x1 amp
f) Injeksi Asam Tranexamat 3x1 ampul
g) Injeksi Ketorolac 3x1 ampul
h) Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
G. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 16 oktober Maret 2013 jam 23.00 WIB

Nama : Ny “F”

RM : 375886

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap

Hemoglobin 9,5 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 15,85 3,6-11,0

Hematokrit 28,6 35-45

Eritrosit 3,31 3,8-5,2

MCV 84,9 82-92

MCH 28,7 27-31

MCHC 33,8 31-36

RDW-CV 13,6 11,5-14,5

Trombosit 197 150-440

Hitung Jenis

Eusonofil 0 2-4

Basofil 0 0-1

Batang - 3-5

Segmen 85 50-70

Limfosit 10 25-40

Monosit 5 2-8

Granulacyle 1,3
Jumlah Neutrofil 13,55 2,5-7,0

Retikulosit 2.02 0,5-1,5

-He 32,9 >30,3

Inature platelet 5,9 1,1-6,1

Ratio 0,002 <0,2

H. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Ds : pasien mengatakan nyeri pada Agen cidera fisik Nyeri akut

jahitan operasinya. (luka post op)

P : pasien mengatakan nyeri

bertambah jika bergerak dan
berkurangh jika istirahat

Q : nyeri seperti di iris-iris

R : Abdomen Interior

S : skala nyeri 7

T : nyeri muncul ± 5 menit

sekali

Do : keadaan umum lemah,

kesadaran Composmentis

Tanda vital TD ;130/90 mmhg

N : 84 x/mnit
S : 36,9 0C
RR : 20x/mnt
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa TTD

1. 16 Oktober 2017 Nyeri Akut
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan NOC
Nyeri Akut  Pain level Pain management :
 Pain control
 Comfort level
Criteria Hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
management nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri)
4. Tanda vital dalam rentan
normal.
5. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
6. Tidak mengalami
ganguan tidur
NIC
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
factor prespitasi.
2. Observasi reaksi non
verbal dan
ketidaknyaman
3. Gunakan tehnik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
4. Control lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan
5. Kurangi factor
prespitasi nyeri
6. Kolaborasi dalam
pemberian analgesik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnose Waktu Implementasi Paraf

keperawatan
Nyeri akut 17-10 -2017 1. Bina hubungan saling
percaya dengan
komunikasi terapeutik
2. Melakukan observasi
TTV
TD : 130/90 mmhg
S : 36,8 0C
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
3. Melakukan pengkajian
nyeri
P : nyeri pada luka
post SC
Q : nyeri seperti di
iris-iris
R : pada abdomen
interior
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul
kurang lebih 5 menit
sekali

4. Mengajari nafas
panjang untuk
mengurangi nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgesic
6. Mengajarkan
mobilisasi pada pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx. Kperawatan Waktu Perkembangan TTD

1. Nyeri Akut 18 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada luka
Oktober bagian bekas operasi
2017 O : Keadaan umum baik
Kesadaran Composmentis
Pasien sudah bisa miring kiri dan miring Kanan
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : +
TTV : TD :120/90 mmhg
N : 80x/mnit
RR : 20mnit
S : 36,20C
Pengkajian nyeri
P : nyeri pada luka post SC
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : Abdomen Interior
S : skala nyeri 4
T : melakukan nafas panjang jika nyeri bertambah
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menobservasi keadaan umum
2. mengbservasi tanda-tanda vital
3. Kaji Skala nyeri
4. mengjarkan pasien untuk mobilisasi
5.rawat luka bekas operasi
6.Observasi luka bekas operasiKolaborasi dalam
pemberin terapi
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan konsep pada plasenta previa biasanya keluhan utama yang sering di temui pada

pasien ialah keluar perdarahan segar tanpa diikuti rasa nyeri tetapi pada pengkajian yang di dapatkan pada

plasenta previa post sc keluhan utamanya hanya nyeri pada bekas luka post sc.pada riwayat penyakit

dahulu biasanya pada pasien dengan diagnose plasenta previa sebelumnya pernah memiliki masalah

dengan persalinan nifas sebelumnya misalnya perdarahan, pada pengkajian tetapi tidak di dapatkan

masalah riwayat persalinan ada sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik pada genetelia di dapatkan

perdarahan hanya 50 cc, lochea rubra, bau khas.

Pada umumnya prioritas diagnosa plasenta previa kekurangan volume cairan di karenakan

perdarahan yang banyak tetapi pada kasus ini keluhan utama pasien hanya nyeri pada bagian bekas luka

operasi dikarenakan pada kasus ini pasien plasenta previa post sc sehingga kami mengambil priortas

dengan nyeri akut.

Berdasarkan diagnosa nyeri akut pada kasus ini kami sesuaikan dari Nanda nic noc untuk

melakukan implementasi yang akan dilakukakan pada pasien plasenta previa post sc dan tujuan yang

harus dicapai : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik farmakologi

untuk mengurangi nyeri), Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan management nyeri,

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri), Tanda vital dalam rentan normal,

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang, Tidak mengalami gangguan tidur untuk implementasi

keperawatan dilakukan tindakan observasi,tindakan mandiri perawat,edukasi dan kolaborasi.dan pada

evaluasi terdiri dari 4 komponen yaitu subjek,objek,assessment,planning.

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

1. KESIMPULAN

Hasil penerapan asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan diagnosa plasenta previa dengan post

sc selama 3 hari perawatan di ruang melati RSUD Jombang dapat di ambil kesimpulan :

1. post sc adalah Seksio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada

dinding uterus melalui dinding depan perut.atau vagina atau suatu histerektomia untuk janin dari

dalam rahim yang bertujuan untuk menyelamatkan kehidupan baik pada ibu maupun pada bayi

(Mochtar R 1998).

plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abdormal, yaitu pada segmen bawaan uterus bawaan

uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh permukaan jalan lahir ( Sarwono

Prawiroharjo, 2002: 365 ).

2. selama 3 hari perawatan pada Ny R di temukan diagnosa :

 Nyeri akut

1. intervensi di buat sesuai dengan masalah keperawatan dengan memperlihatkan kondisi klien

serta ketersediaan prasarana dan sarana di ruangan termasuk kemampuan perawat dalam

melaksanakan.

2. implementasi di laksanakan sesuai dengan intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan

keperawatan dapatt di laksanakan dengan baik berkat adanya kerjasamanya kepetawatan,

keluarga, tim kesehatan lainnya.

3. selama perawatan yang di lakukan selama 3 hari, dari 1 diagnosa yang di tegakkan dapat

teratasi karena pasien mengatakan nyerinya berkurang yang dari skala nyeri mulanya 7

sekarang skala nyeri 2.

2. SARAN

1. bagi mahasiswa/mahasiswi

Agar ada penulis lain yang dapat membuat makalah plasenta previa dengan lebih baik lagi

2. bagi institusi pendidikan

Agar menambah kompetensi pembelajaran khususnya plasenta previa post sc bagi mahasiswa

3. bagi lahan

Agar dapat membimbing kepada mahasiswa atau mahasiswi yang praktek dengan maksimal