Puskesmas ……. Kondisi kendaraan Nomor Lambung Jenis Kendaraan Tanggal Jenis Ambulan No. Tahun Warna Plat Nomor (Baik/Rusak sedang/Rusak (ada/tidak ada) (Merk/Type) Pajak berat) 1 Gawat Darurat 2 dst… 1 Operasional/Transportasi 2 dst… 1 Jenazah 2 dst…