FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 14 Agustus 2019 Jam Masuk : 21.00

Tanggal Pengkajian : 15 Agustus 2019 No. RM : 83.01.24
Jam Pengkajian : 08.00 Diagnosa Masuk : Malaria
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. Y
2. Umur : 16 Th
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Alamat : Jl. Jendral Nasution, Jakarta Barat
8. Sumber Biaya :-

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama:
Klien mengeluh panas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang dengan keluhan panas, lemas, dan nafsu makan menurun karena mual – mual dan
muntah. Klien mengatakan awal gejalanya yaitu panas, berkeringat dan kemudian 2 hari yang lalu
muntah, awal muncul penyakitnya kira – kira 6 hari yang lalu dan berhenti 2 hari setelah itu timbul
Lagi. Sering timbul pada waktu siang dan malam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………
- Jenis operasi : …………… Tidak ada riwayat operasi

5. Lain-lain:
Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :
………………….....................................................................................................................................
- Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan……….....................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 39oC N : 120x/menit T : 90/60 MmHg RR : 22x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 22 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Keterangan : tidak ada batuk Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak menggunakan alat bantu nafas Hipertermia
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub: Tidak ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
j. Penggunaan WSD:
- Jenis: .................................
- Jumlah cairan : ..................
- Undulasi :......................Tidak menggunakan WSD
- Tekanan : ...................
k. Tracheostomy: ya tidak
l. Lain-lain:
Tidak ada pemeriksaan tambahan

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TDKeperawatan
Masalah : 90/60 mmHg :
b. N : 120 x/menit
c.Tidak
Keluhan nyeri dada:
ada masalah ya tidak
Pkeperawatan
:
Q :
R : Tidak ada keluhan nyeri dada
S :
T :
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis : normal
g. CRT : <2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :
k. CVP : Normal
l. CTR :
m. ECG & Interpretasinya: Tidak dilakukan pemeriksaan ECG
n. Lain-lain :
Tidak ada pemeriksaan tambahan

4. Sistem Persyarafan (B3)

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah

Keperawatan
 a. GCS : 4-5-6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
P :
Q :
R : Tidak ada keluhan pusing
S :
T :

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.:
N2 : normal tidak Ket.:
N3 : normal tidak Ket.:
N4 : normal tidak Ket.:
N5 : normal tidak Ket.:
N6 : normal tidak Ket.:
N7 : normal tidak Ket.: Tidak ada masalah di system persyarafan
N8 : normal tidak Ket.:
N9 : normal tidak Ket.:
N10 : normal tidak Ket.:
N11 : normal tidak Ket.:
N12 : normal tidak Ket.:

f. Pupil anisokor isokor Diameter: 3 / 3

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari Gangguan tidur : Tidak ada gangguan tidur
j. Lain-lain:
Tidak ada pemeriksaan tambahan

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak Defisit Volume Cairan
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
Tidak ada keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan : Tidak ada
Jenis :
Ukuran : Tidak menggunakan kateter
Hari ke :
g. Produksi urine : ml/jam
Warna : Kuning
Bau : Amaniak
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................
k. Lain-lain: Tidak ada pemeriksaan tambahan

6. Sistem pencernaan (B5)

Masalah Keperawatan :

Ketidak seimbangan nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh
 a. TB : 155 cm BB : 40 kg
b. IMT : 16,6 Interpretasi : Kurus
c. Mulut: bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................ Tidak ada riwayat operasi
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :................... tidak ada penggunaan drai
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:.............. x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 15 Agustus 2019
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: tidak ada
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 2 x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan: ¼ porsi
p. Lain-lain:
Tidak ada pemeriksaan tambahan

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus Tidak ada masalah
Palpebra keperawatan
Conjunctiva
Kornea
Tidak dilakukan BMD Tidak dilakukan
pemeriksaan Pupil pemeriksaan
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :
Q :
R : Tidak ada keluhan nyeri
S :.
T :
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................ Tidak ada luka operasi
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
e. Lain-lain : Tidak ada masalah

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

keperawatan
 Membran
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tymphani
Pemeriksaan Pemeriksaan
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
Tidak dilakukan tes audiometri

c. Keluhan nyeri ya tidak

P :
Q :
R : Tidak ada keluhan nyeri
S :
T :
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................ Tidak ada riwayat operasi
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu dengar
f. Lain-lain : Tidak ada pemeriksaan tambahan

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :
5 5
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak Tidak ada masalah
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak keperawatan
Frankel: Tidak ada kelainan
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis : Tidak ada fraktur
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :................... Tidak ada traksi
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :
Q :
R : Tidak ada keluhan nyeri
S :
T :
i. Sirkulasi perifer: Normal
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................ Tidak ada riwayat operasi
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :................... Tidak ada pemasangan drain
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : Aktif
o. Cardinal Sign : Tidak ada tanda inflamasi
p. Lain-lain :
Tidak ada pemeriksaan tambahan
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Menerus Lembab
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 4
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien Total Nilai 23
beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: - grade: tidak ada pitting odema
d. Ekskoriasis: ya tidak Tidak ada masalah
e. Psoriasis: ya tidak keperawatan
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
Tidak ada pemeriksaan tambahan

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia: ya tidak keperawatan
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis : Tidak ada luka gangren
- Lama luka
- Warna
- Luas luka
- Kedalaman Tidak ada riwayat penyakit DM
- Kulit kaki
- Kuku kaki
- Telapak kaki
- Jari kaki
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka : Tidak ada riwayat luka
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak ada riwayat amputasi
- Lokasi :
f. ABI : Tidak ada masalah
g. Lain-lain:
Tidak ada pemeriksaan tambahan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
Klien tampak
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Tidak ada masalah
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis keperawatan
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
..........................................................................................................................................................................
e. Lain-lain:
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :
Sebelum masuk rumah sakit : klien mandi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali Tidak ada masalah
Saat dirumah sakit : klien mandi 2 x sehari, cuci rambut 3 hari sekali keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
keperawatan
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 5,0 g/dL 11,0-16,0 g/dL
Eritrosit 1,35 juta/uL 3,5-5,50 juta/uL
Leokosit 3,5 ribu/uL 4,0-10,00 ribu/uL

Malang, 2018

(……………………………)
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Kamis, DS : Nyamuk malaria Hipertermia
15 - Klien mengeluh panas (anopeles)
Agustus dan lemas,
2019 / panasnya hilang timbul Sporozoit masuk ke
08.00 setelah 6 hari yang lalu, dalam tubuh
berhenti 2 hari dan
timbul lagi Menginfeksi sel
DO : darah merah dan
- S : 39°C sirkulasi
- N :120x/menit
- TD : 90/60 mmHG Peradangan pada sel
- RR : 24x/menit darah merah
- Takikardi (+)
Histamin

Merangsang
protagkandin E2 di
hipotalamus

Termoregulasi tidak
stabil

Peningkatan suhu
tubuh sistemik

Hipertermi

Kamis, DS : Nyamuk malaria Defisien volume

15 - Klien mengatakan lemas (anopheles) cairan
Agustus
2019 / DO:
08.05 - TD : 90/60 Peningkatan suhu
- N : 120 x/menit tubuh (hipertermi)
- S : 39 oC
- Mukosa kering
- Turgor kulit >3 dtk Kompensasi

Evaporasi meningkat

Keringat berlebih

Defisien volume
cairan
Kamis, DS : Nyamuk malaria Ketidakseimbanga
15 - Klien mengatakan (anopheles) n nutrisi : kurang
Agustus nafsu makan menurun dari kebutuhan
2019 / DO : tubuh.
08.10 - Enggan makan Sporozoit masuk ke
- Kurang minat pada dalam tubuh
makanan
- BB kurang dari BB
ideal Menginfeksi sel
- IMT darah merah dan
BB(kg)TB(m)2 sirkulasi
40/2,4 =
16 kg/m2 (kurus)
Peradangan

Peningkatan
metabolisme

Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan
tubuh.
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 15 Agustus 2019

1. Hipertermi b.d sepsis d.d suhu 39°C, hipotensi (TD : 90/60 mmHg), takikardi
(N: 120 x/menit)
2. Defisien volume cairan b.d asupan cairan kurang d/d TD : 90/60 mmHg, suhu
39°C, mukosa kering, turgor kulit > 3 dtk, dan kelemahan.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien d/d berat badan kurang dari ideal, enggan makan, kurang
minat pada makanan, membran mukosa pucat.
 RENCANA INTERVENSI

Hari/
DIAGNOSA NOC NIC
No. Tgl/
KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
Jam
1 Kamis, Hipertermi b.d sepsis d.d Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh klien normal. Pengaturan suhu :
15 suhu 39°C, hipotensi (TD : 1. Beri obat antipiretik: infus
Dengan kriteria hasil :
90/60 mmHg), takikardi Paracetamol 100 mL 30 tpm (3 x 1)
Agustu
(N : 120 x/menit) Termoregulasi (0800) 2. Memonitor suhu paling tidak setiap
s 2 jam, sesuai kebutuhan
2019 / No Indikator 1 2 3 4 5
3. Monitor TD dan nadi
08.30 4. Anjurkan pasien mandi dengan air
1. Suhu >40 39-40 38,5-39 37,5- 36,5- hangat 2x1 hari
38,5 37,5 5. Berikan bantalan jel
2. Nadi >125 120- 110-120 90-110 80-100 Perlindungan Infeksi :
1. Monitor kerentanan terhadap infeksi
125 2. Anjurkan asupan cairan, dengan
3. TD <90/ 90-100/ 100-110/ 110-120/ 120/ tepat
60 80-60 80-60 80-60 80 Kontrol infeksi:
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan
4. Berkering Sangat berlebi sedang Cukup normal
at berlebih h

2 Kamis, Defisien volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi Manajemen cairan :
15 asupan cairan kurang d/d kebutuhan cairan tubuh. 1. Monitor status hidrasi
TD : 90/60 mmHg, suhu Dengan kriteria hasil : (kelembaban mukosa, turgor
Agustu
39°C, mukosa kering, turgor kulit)
s kulit > 3 dtk, dan kelemahan 2. Dorong intake cairan: infus RL
2019 / 1000 mL 20 tpm
08.30 3. Dorong pasien minum
Keseimbangan cairan (0601) (1,5-2 L/hari)
 No Indikator 1 2 3 4 5 Manajemen muntah :
1 Turgor Kulit >5 dtk 4-5 3-4 2-3 1-2 dtk 1. Indentifikasi faktor-faktor
dtk dtk dtk penyebab muntah
2 Keseimbanga Tidak Sediki Cukup Seimb Sepenuh 2. Berikan obat antiemetik untuk
n intake seimban t deimb ang nya mencegah muntah
output g seimb ang sebaga seimban 3. Posisikan klien untuk mencegah
ang ian g aspirasi
Manajemen Elektrolit :
3 Mukosa Sangat kering sedan Cukup lembab 1. Berikan cairan sesuai resep
kering g lemba (pemberian melalui intravena)
b 2. Monitor efek samping dari obat
(seperti iritasi saluran cerna)

3 Kamis, Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan nutrisi klien dapat Manajemen gangguan makan :
15 kurang dari kebutuhan terpenuhi. Dengan kriteria hasil : 1. Tingkatkan asupan kalori pasien
tubuh b/d ketidakmampuan (1500-2000g/kkal/hari)
Agustu
mengabsorpsi nutrien d/d Status Nutrisi : Asupan nutrisi (1009) 2. Pencapaian BB yang diinginkan
s berat badan kurang dari (43-45 kg)
2019 / No Indikator 1 2 3 4 5
ideal, enggan makan, 3. Kolaborasi dengan tim ahli gizi
08.30 kurang minat pada
makanan. 1. Asupan 0 porsi ¾ porsi ¼ porsi ½ porsi 1 porsi Bantuan meningkatkan BB :
makanan 1. Monitor mual dan muntah
Manajemen Nutrisi :
2. Asupan Tidak Sedikit Cukup Sebagaian Sepenuhny
1. Pastikan diet mencangkup
gizi seimbang seimban seimban besar a seimbang makanan tinggi serat untuk
g g seimbang mencegah konstipasi
2. Monitor kenaikan dan penurunan
BB
3. IMT < 14,00 14,5 – 15,8 – 16,2 – 22,0 – 23,0
15,8 16,2 22,0
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl/ Shift Dx
Kamis, 1 09.00 1. Memberikan obat antipiretik: infus S : Klien mengatakan panas tubuhnya
15 Paracetamol 100 mL 30 tpm (3 x 1) berkurang dari yang sebelumnya.
O:
Agustus
09.10 2. Memonitor suhu tubuh setiap 2 jam sekali : - S : 38°C
2019 - 08.10  39°C - TD : 100/70 mmHg
- 10.10  38,7°C - N : 110 x/menit
- 12.10  38°C A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
09.20 3. Melakukan pengukuran ttv : - Lanjutkan pemberian obat
- TD : 100/70 mmHg antipiretik
- N : 110 x/menit (takikardi) Inf. Paracetamol 100Ml 30 tpm
- Memandikan pasien (09.45 WIB)
09.45 4. Membantu pasien mandi dengan air hangat - Lanjutkan pemberian bantalan jel
09.45
09.55 5. Memberikan bantalan jel (+)
Ket : S : 38,8°C

Kamis, 2 10.00 1. Memonitor status hidrasi : S : Klien mengatakan minum 7 gelas

15 - Kelembapan mukosa (Lembab) perhari
- Turgor Kulit ( 2 dtk) O:
Agustus
- Turgor kulit : 2 dtk
2019 10.10 2. Memberikan intake cairan : Infus RL - Kelembapan mukosa: Lembab
- Infus RL : 1000 mL 20 tpm A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
10.20 3. Menganjurkan pasien minum - Menganjurkan minum 2 L/ hari
- 2 L / hari - Pemberian cairan inf. RL :1000
mL/20 tpm
Kamis, 3 10.40 1. Meningkatkan asupan kalori pasien S : Klien mengatakan mual yang dirasakan
15  1500g/kkal/haridengan memberikan berkurang
makanan dalam keadaan hangat O:
Agustus
- Pasien menghabiskan 1 porsi
2019 11.00 2. Memberikan obat anti emetik untuk mencegah makanan
muntah - BB : 43 kg
- Domperidon 10mg (3x1)/oral A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
13.00 3. Meningkatkan pencapaian BB pasien - Lanjutkan peningkatan asupan
- 43 kg kalori 1500g/kkal/hari
- Lanjutkan pemberian obat
13.30 4. Memonitor mual muntah antiemetik : Domperidon 10 mg
Mual (+) (3x1)/oral
Muntah (-)