Berangkat dari :

I.
(tempat Kedudukan)
:
ke

Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006

II.
Berangkat dari :

Kecamatan Sumur
Tiba di : Ke :
Bandung
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(...................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.

III. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV. Berangkat dari :

Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali : UPT Puskesmas Tamblong

Pada tanggal :
 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
Pemerintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP. 197311052005011006
VI CATATAN LAIN
PERHATIAN :
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya
 UPT Puskesmas Tamblong

Kecamatan Sumur Bandung

uasa Pengguna Anggaran

dr. Budhi BM Sonjaya

P. 197311052005011006

Kecamatan Sumur Bandung

UPT Puskesmas Tamblong

....................................)
t di atas benar dilakukan atas
dalam waktu sesingkat-singkatnya

kukan perjalanan dinas, para

bendahara pengeluaran bertanggung
abila Negara menderita rugi akibat