PROFIL FKTP PROLANIS

Nama FKTP :
Alamat FKTP :
No Telepon / HP :
Email :
Nama dokter pembina :
Duta Prolanis :

Jumlah Peserta Pemeriksaan Laboratorium (untuk DM)

No Nama FKTP Nama Klub
HT DM HT + DM Stik Lab 1 atap (intra vena )
aan Laboratorium (untuk DM)
Nama Lab Mitra (Bila jejaring)
Lab Jejaring (intra vena)
 REGISTER PESERTA

Keaktifan
Keanggotaan
No No kartu Nama Peserta Diagnosa Peserta
Aktif Non Aktif
a b c d e
1 57434973 SRININGSIH Hipertensi
2 504962921 ROHAENI Hipertensi
3 505647189 ANIH MARYANIH Diabetes Melitus
4 1399878483 DADAH SA'ADAH Hipertensi

5 55343125 HALIMAH SADIYAH Diabetes Melitus

6 55420389 DIAH DIANTINI Diabetes Melitus, Hipertensi
7 55427084 AGUS SUPRIATNA Diabetes Melitus
8 55532373 SITI MAEMUNAH Diabetes Melitus
9 55532463 HARMEIN H. Diabetes Melitus
10 55576899 YATTY ROCHAYATI Hipertensi
11 56022939 DANI DJUARIAH Hipertensi
12 56407972 TJIKMAN MALIKMA Hipertensi
13 56559521 TATI SOEFIATI Hipertensi
14 56564864 WISMO Diabetes Melitus
15 56564875 SURYATI Hipertensi
16 56864586 E.SUWENDA Hipertensi
17 56901666 H. MOH. DAMIN, DRS. Hipertensi
18 57435074 TITI HARYATI Hipertensi
19 57435794 EUTIK Hipertensi
20 57437537 SONNY SURYONO YATHIMHipertensi
21 57437818 T.SUKAENI Hipertensi
22 57641589 TJOETJOED TRIYOGA Diabetes Melitus
23 504219104 MAMAH ROHMAH Hipertensi
24 504222197 EJA YUNINGSIH Hipertensi
25 504316754 PANTIMAN Hipertensi
26 504893439 YOYOH Hipertensi
27 504997907 GINAH Diabetes Melitus
28 505014636 RUSWATI Hipertensi
29 505142471 APIH ROHAETI Hipertensi
30 505513451 SARTINI Hipertensi
31 505575099 PONIRAH Hipertensi
32 505639045 AMSIAH Hipertensi
33 1013431634 RASITI Hipertensi
34 1273652111 YADIN SAEFUDIN D. Diabetes Melitus
35 1275587526 RUSTINI Hipertensi
36 1281542051 IPONG NURHAIDAH Hipertensi
37 1282466529 SUKUN Diabetes Melitus
38 1309479017 ENAR SUNARYA Diabetes Melitus
39 1335660028 D.DJAMHURI ESKA Hipertensi
40 1382651583 heri sudrajat Hipertensi
41 1382652022 nenie kurniawati Diabetes Melitus
42 1399246615 HERAWAN Hipertensi
43 1399254928 MIMIN TARMINI Diabetes Melitus
44 1399255413 OOM EMOH Diabetes Melitus
45 1399257538 HENI SUHENI Hipertensi
46 1399257843 CICIH Hipertensi
47 1399262185 ADE RATINI Hipertensi
48 1399368104 RUKMINI Diabetes Melitus
49 1399378566 ENCUM Diabetes Melitus
50 1399380399 MAEMUNAH Diabetes Melitus
51 1399760458 ETI SUHAETI Hipertensi
52 1399878224 JUMAENAH Diabetes Melitus
53 1428604536 achmad sanusi Diabetes Melitus, Hipertensi
54 1454225545 DAVIS SITYA MARTONO Hipertensi
55 1460491031 THAUFIK EFENDI Hipertensi
56 1716544282 DRS.SUHARDI SENJAYA Hipertensi
57 1793055789 DRS.HENRIJANTO SETIA Diabetes Melitus
58 1802505881 JUROH Hipertensi
59 1865141076 tri hardiyati Hipertensi
60 1878410035 iming suwartini Hipertensi
61 1964215012 SRI MULYATI Hipertensi
Petunjuk pengisian :
- Kolom e,g,h diberi tanda (x) untuk data yang sesuai
- Kolom f diisi apabila peserta tidak aktif (tidak aktif selama 3-6 bulan,
pindah domisili/FKTP, tidak bersedia mengikuti kegiatan dll)

Status Ruj Balik

Alasan mutasi keluar Pelayanan Obat Peserta
PRB Non PRB Apotek Rujuk Balik FKTP
f g h